เมื่อไม่นานมานี้ คุณหมอธนรักษ์ ผลิพัฒน์ ผู้ตรวจราชการเขต 11 ของกระทรวงสาธารณสุข ชวนไปร่วมฟัง ‘Mission to the Moon : Healthy – Equity – Sustainability’ ของบรรดาทีมงานสาธารณสุขใน 7 จังหวัดภาคใต้ตอนบน เขต 11 ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีสองมุมน่าสนใจที่ทำให้ผมตัดสินใจเดินทางไปไกล เพื่อฟังทีมงานนำเสนอสิ่งที่เรียกว่า best practices
คำโปรยชื่องานที่ใช้การเปรียบเปรยว่า พวกเขากำลังทำ Mission to the Moon ทำให้นึกถึงมินิซีรีส์เรื่อง From the Earth to the Moon (1998) และทำให้เห็นภาพชัดเจนขึ้นว่าการทำเรื่องยากและเรื่องใหญ่ อย่างการไปดวงจันทร์อาจเริ่มจากความฝันและความเชื่อ แต่ต้องตามมาด้วยความรู้ การเรียนรู้ การทำงานเป็นทีม และความอึดในการรับมือกับความล้มเหลวหรือแรงกดดันรอบด้าน
เป้าหมายรูปธรรมที่เอามาขึงไว้ใน mission นี้ คืออยากทำให้เกิด 3 อย่าง ได้แก่ สุขภาวะที่ดีของประชาชนซึ่งไม่ใช่แค่การเข้าถึงบริการ ความเท่าเทียม และสุดท้ายคือความยั่งยืน ฟังดูท้าทายและยากไม่แพ้ไปดวงจันทร์
ความฝัน (และความกล้า) ที่จะทำเรื่องยากและมีเป้าหมายท้าทายชัดเจน ทำให้อยากรู้ว่าพวกเราที่ทำงานอยู่หน้างานนึกถึงอะไรบ้าง มันใหญ่ มันสำคัญ มันยาก และที่สำคัญ มันจะนำไปสู่ ผลลัพธ์ทั้งสามด้านข้างต้นอย่างไร
ไปถึงที่ประชุม มีอดีตผู้ใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุขที่ได้รับเชิญด้วย มาบอกทำนองว่า นี่เป็นส่วนหนึ่งของงานเลี้ยงเกษียณ ทำให้ผมลดความคาดหวังไปมาก
แต่พอได้ฟังสิ่งที่เป็นโครงการตัวอย่างจากความตั้งใจและกำลังเกิดขึ้นจริง โดยมีเป้าหมายอยู่ที่สุขภาพประชาชนในพื้นที่ ทำให้อดไม่ได้ที่จะคิดถึงเรื่องความสำคัญของการออกแบบระบบสุขภาพ พร้อมกับภาพคร่าวๆ ที่มีมากกว่าตัวอย่างในบทความที่แล้ว (ที่มาจากการเผชิญปัญหาเรื่องระบบบริการสุขภาพ ในบริบทที่อยากจัดการกับเรื่องการเงินการคลังให้ยั่งยืนเป็นหลัก) และอดไม่ได้ที่จะนำความคิด ความรู้สึกที่ได้รับ มาขยายความเชิญชวนทุกท่านร่วมกันถามตัวเองว่า อยากได้ระบบสุขภาพแบบนี้มากน้อยแค่ไหน เพียงไร และอาจมาร่วมกับคนทำงานในพื้นที่เพื่อสร้างให้เป็นจริงต่อไปได้อย่างไร
คุณหมอสุรพล อิสรไกรศีล นายกราชบัณฑิตยสภา เคยพูดถึงการแบ่งระบบสุขภาพประเทศไทยเป็นหน่วยย่อยๆ โดยเปรียบว่าเหมือนมีประเทศสิงคโปร์เล็กๆ หลายประเทศ เพราะแต่ละหน่วยย่อยมีระบบสุขภาพที่ดูแลจัดการให้ประชาชนมีสุขภาพดี เหมือนที่ประเทศสิงคโปร์ทำได้
มาได้ยิน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเกาะลันตาที่อยู่มานานถึง 14 ปี พูดถึงเป้าหมายอยากทำให้เกาะลันตาเป็น Blue zone island แห่งที่ 7 ของโลก อดฝันต่อไม่ได้ว่า ความจริงเขต 11 ที่กระทรวงสาธารณสุข ขีดแบ่งไว้ ล้วนเต็มไปด้วยจังหวัดที่ล้อมรอบด้วยทะเล พื้นที่และประชากรมากกว่าสิงคโปร์ ภูมิศาสตร์ก็อาจแตกต่าง แต่อาจเป็นหนึ่งหน่วยย่อยของประเทศที่เป็น Blue zone ได้
ที่สำคัญผู้อำนวยการเกาะลันตาบอกว่า เหตุที่อยากทำมาจากความเป็นคนพื้นที่และรักทะเล ตอนนี้ภาคเอกชนที่ทำธุรกิจท่องเที่ยวก็เริ่มมองเห็นโอกาส นำเรื่องการเป็นเกาะสุขภาพดีมาเป็นจุดขาย อย่างไรก็ตาม คุณหมอคงไม่ได้มีเป้าหมายอยากทำเพื่อธุรกิจท่องเที่ยวเท่านั้น แต่อยากทำเพื่อชาวบ้านในเกาะที่เหมือนเป็นญาติพี่น้องด้วย
กลับมาที่ 10 เรื่องที่น่าจะมาร่วมกันฝัน ร่วมกันทำให้เกิดขึ้นในระบบสุขภาพเขต 11 (เพราะอย่างน้อยก็เริ่มจากความคิดและความพยายามที่มีอยู่จริงของทีมทำงานในพื้นที่ มาจาก pain points สำคัญที่อยากแก้ไข และเชื่อว่าน่าจะแก้ได้ แม้ว่าหลายเรื่องต้องสร้างความร่วมมือกกับทีมงานหรือกลไกนอกกระทรวงสาธารณสุข แต่ก็พร้อมทำหน้าที่เป็นคนเชื่อมต่อ ไม่ได้ทำเพียงเพราะกระทรวงสั่ง ทำเพื่อให้ผู้ใหญ่ชื่นชม หรือทำตามนโยบายบางเรื่องที่ผู้มีอำนาจสนใจ)
1.การทำสิ่งแวดล้อมและกลไกต่างๆ ในสังคมรวมกันทำให้ประชาชนสามารถมีชีวิตที่มีคุณภาพจากเกิดดีถึงตายดี มีชีวิตยืนยาวและมีคุณภาพ
แนวคิดสำคัญของ Blue zone เชื่อว่าเราสามารถมีคนอายุเกิน 100 ปีได้มากกว่าที่เป็นอยู่ โดยไม่ต้องรอพึ่งเทคโนโลยี แต่สร้างระบบสังคมและกลไกตัวช่วยต่างๆ ที่ส่งผลต่อการดำเนินชีวิตที่มีคุณภาพ เป็นการถอดรหัสมาจากคนอายุเกิน 100 ปีที่อยู่มาก่อน ตัวอย่างที่มีคนพูดถึงกันบ่อยก็เช่นบนเกาะโอกินาวาของญี่ปุ่น ใครได้ไปก็จะเห็นว่าต่างจากเมืองในญี่ปุ่นที่เราคุ้นเคย
2.การสร้างระบบข้อมูลเพื่อติดตามสภาวะสุขภาพผ่านตัวเลขที่เรียกว่า ‘อายุคาดเฉลี่ยที่อยู่อย่างมีคุณภาพ’ (Health Adjusted Life Expectancy – HALE) ซึ่งมีความหมายมากกว่าแค่ ‘อายุคาดเฉลี่ย’ (Life Expectancy at birth – LE) ที่ชอบอ้างถึง
เพราะปัจจุบันชัดเจนมากว่า แม้แต่ประเทศพัฒนาแล้วที่มีอายุคาดเฉลี่ยเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามการพัฒนาทางเศรษฐกิจ สังคม และสุขภาพ ก็มีช่องว่างระหว่าง LE กับ HALE อย่างอเมริกามีข้อมูลว่าต่างกันถึง 6 ปี แปลว่ามีอายุยืน แต่จะใช้เวลาอย่างไม่มีคุณภาพใน 6 ปีสุดท้ายของชีวิต
สังคมที่ไม่มีช่องว่างระหว่าง HALE กับ LE น่าจะเกิดยากหรือเป็นไปไม่ได้ แต่ยิ่งมีน้อย ก็แปลว่าคนที่เกิดและอาศัยในพื้นที่นั้นน่าจะมีชีวิตที่มีคุณภาพยาวนาน อาจต้องพึ่งคนอื่นหรือมีความทรมานก่อนตายสั้นมากๆ แบบที่นักวิทยาศาสตร์ใช้คำว่า compressed morbidity หรือความเจ็บป่วยถูกบีบอัดให้มีขนาดเล็กมากในช่วงชีวิตของคนคนหนึ่ง
นอกเหนือจากการสร้างระบบข้อมูลเพื่อติดตามความเป็นไปว่าผู้คนในสังคมจะมีอายุคาดเฉลี่ยที่มีคุณภาพมากๆ ได้หรือไม่ ทั้ง 7 จังหวัดในเขต 11 ยังนำข้อมูลอีกชุดหนึ่งมาวิเคราะห์ เพื่อสืบหาปัญหาที่ทำให้เกิดการสูญเสียปีสุขภาวะ (Year of Life Lost – YLL) ในแต่ละปี และดูว่าน่าจะแก้ไขปัญหาใดได้บ้าง เพื่อลดการสูญเสียปีสุขภาวะในแต่ละจังหวัด แล้วนำไปทำโครงการหรือกำหนดมาตรการแก้ไข ตัวอย่างที่ชัดเจนคือ ปัญหาอุบัติเหตุบนท้องถนน หรือแม้กระทั่งปัญหาสุขภาพอย่างกลุ่มโรคไม่ติดต่อที่มีสาเหตุจากปัจจัยเชิงพฤติกรรมหรือปัจจัยเชิงธุรกิจ (อาหารและผลิตภัณฑ์ที่ส่งผลทางลบต่อสุขภาพ)
3.การทำระบบดูแลผู้ป่วยที่เน้นให้เวลากับกลุ่มเสี่ยงสูงมากขึ้น และการระดมความร่วมมือจากชุมชนในการเพิ่ม คุณภาพการดูแลถึงระดับครอบครัว และชุมชน รวมทั้งใช้เทคโนโลยีในชุมชน
เพราะเป็นที่ชัดเจนว่า สำหรับโรคเรื้อรังหรือโรคไม่ติดต่อจำนวนมาก หากทำแบบเดิมๆ คงไม่อาจทำให้ประชาชนได้รับการดูแลที่มากขึ้น ดีขึ้น ต่อเนื่องมากขึ้น ถ้ามัวแต่เพิ่มคลินิกโรคไม่ติดต่อ แล้วนัดคนไข้มาบ่อยๆ หรือกระทั่งนัดไปที่ รพ.สต. ก็อาจเพิ่มภาระงานมากขึ้น แต่คุณภาพการดูแลผู้ป่วยอาจจะยังแย่เหมือนเดิม ที่สำคัญ ถ้าทำงานแบบตัดตอนตามประเภทผู้เชี่ยวชาญที่มักแบ่งกันดูตามอวัยวะ ก็อาจทำได้เพียงการพยายามมองหาปัญหาของอวัยวะที่ตัวเองเชี่ยวชาญ (เช่น มองหาคนไข้โรคเบาหวาน ความดัน ที่มีปัญหาไตเริ่มทำงานไม่ดี ตั้งแต่เนิ่นๆ)
สู้มาทำให้การดูแลคนไข้โรคเหล่านี้อย่างดีที่สุด จนลดจำนวนคนที่อาจมีปัญหาโรคไตหรือโรคตาได้น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ดีกว่า ขณะเดียวกัน ก็ไม่ต้องจำกัดการดูแลให้เกิดขึ้นเฉพาะเมื่อคนไข้มาพบหมอ (ผู้เชี่ยวชาญ) ที่โรงพยาบาลเท่านั้น การเปลี่ยนรูปแบบและระบบการดูแลที่ทำให้เกิดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง อย่างต่อเนื่อง ทำให้ดูแลคนเสี่ยงสูงได้ดี ไม่ใช่ดูแลเหมือนกันหมดทุกคน
การทำให้สามารถร่วมกันดูแลผู้ป่วยได้ถึงระดับชุมชนและครอบครัว โดยยังเชื่อมต่อไปถึงผู้เชี่ยวชาญ ผ่านบุคลากรระดับปฐมภูมิและข้อมูลผลการรักษารายบุคคล เป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญมาก และดูเหมือนหน่วยบริการโดยเฉพาะระดับโรงพยาบาลชุมชนในเขต 11 จะพยายามออกแบบใหม่ แม้ตัวอย่างที่ได้เห็นในงานจะมีเพียงโรงพยาบาลพะโต๊ะ แต่ก็ทำให้เห็นโอกาสและน่าดีใจที่อดีตผู้บริหารอย่างคุณหมอสุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย ก็ย้ำประเด็นนี้ว่า นอกจากจะเป็นประโยชน์กับคนไข้และครอบครัว แล้วยังทำให้บรรดาโรงพยาบาลใหญ่ๆ และผู้เชี่ยวชาญน่าจะมีเวลาทำงานกับคนไข้ยากๆ ได้มากขึ้น ได้ใช้ความรู้ ความสามารถที่ร่ำเรียนมาบ่อยๆ ขณะเดียวกันก็ยังร่วมรับผิดชอบดูแลคนไข้ทุกคน ไม่ใช่ปล่อยให้คนไข้ไม่ยากได้รับการดูแลน้อยกว่าหรือถกทิ้งให้ไปดูแลตัวเองอยู่ตามลำพังกับชุมชนและครอบครัว
4.คนไข้โรคยากอย่างมะเร็งได้รับการดูแลที่ดีและเชื่อมโยง จนคนไข้ไม่จำเป็นหรือไม่อยากไปรักษาที่ไหน เมื่อไรก็ได้ ตามนโยบาย cancer anywhere
แม้ภาพนี้จะยังไม่ชัดเจนจากกรณีที่ทีมงานเขต 11 มานำเสนอ แต่สิ่งที่ทำให้จินตนาการได้ถึงระบบที่คนไข้จะได้รับการดูแลอย่างดี งานหมอไม่กระจุก คนไข้ก็มั่นใจ และไม่อยากตระเวนไปรักษาที่ไหนก็ได้แม้จะมีสิทธิ คือตัวอย่างของการนำเครื่องมือสร้างการดูแลเป็นทีมมาต่อยอด อย่างแอปพลิเคชันคนไข้โรคมะเร็งที่ได้รับการพัฒนาขึ้นมามากมาย มารวมกันเป็นแอปเดียว สามารถตอบสนองความต้องการของคนไข้และทีมงานที่ให้การดูแลคนไข้มะเร็งได้ จนอดช่วยฝันต่อไม่ได้ว่า ถ้ามีแอปที่ใช้ง่ายและช่วยให้คนไข้ดูแลตัวเองได้ ถามคำถามแล้วมั่นใจในคำตอบ (ที่เนื้อหาไม่ได้มาจากเอไอเท่านั้น แค่มีเอไอช่วยตอบโดยรู้ข้อมูลส่วนบุคคล และไม่ตอบแบบทั่วไป เหมือนกันไปหมด) แถมยังช่วยบอกว่าไปตามนัดที่ไหน ได้ โดยไม่ต้องไปรอพบผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ หรือแม้กระทั่งสามารถไปฉีดยาหรือติดตามการรักษาในสถานพยาบาลใกล้บ้านได้ เพราะทุกคนในกระบวนการดูแลเห็นข้อมูลชุดเดียวกัน
หัวใจสำคัญของการสร้างความมั่นใจ จนคนไข้ไม่อยากเดินทางไกลหรือดั้นด้นไปหาหมอที่โรงพยาบาลใหญ่เมื่อไรก็ได้ น่าจะเกิดจากการพัฒนาแอปให้เกิดโรงพยาบาลเสมือนที่ช่วยลดความยากลำบากและเวลาในการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ที่ต้องมีทั้งการดูแลจิตใจ ร่างกาย ดูแลความกังวลและและรับบริการเล็กๆ น้อย เช่น ดูแลแผล ดูแลอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการได้รับยามะเร็งหรือการฉายแสง ส่วนการรับบริการที่ต้องใช้เครื่องมือและผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ ซึ่งอาจต้องเดินไปทางถึงจุดบริการ ก็ได้รับการวางแผนและประสานล่วงหน้า ไม่ต้องไปรอ โดยไม่รู้ว่าจะได้ตรวจหรือไม่ หรือปล่อยให้คนมีเส้นได้ก่อน คน walk-in รอไปก่อน
ทั้งนี้ มีประเด็นเล็กๆ ที่น่าสนใจเกี่ยวกับการพัฒนาแอปเดียวสำหรับคนไข้โรคมะเร็งที่ได้ฟังจากความริเริ่มของเขต 11 คือคุณหมอธนรักษ์ ในฐานะผู้ตรวจราชการฯ เป็นคนไปเจรจา ทำความเข้าใจ และทำความตกลง จนกลไกทางการเห็นพ้องให้ทำเป็นแอปเดียวกัน เพื่อประโยชน์ทั้งกับคนไข้และคนทำงาน ขณะเดียวกัน ก็มีการตกลงให้คุณหมอท่านหนึ่งที่มีความรู้ ทั้งเรื่องโรคและเทคโนโลยีดิจิทัลมาช่วยพัฒนา เป็นประเด็นเล็กที่เห็นความหวังว่าจะได้แอปมาเปลี่ยนความสัมพันธ์และลดความทุกข์ของทุกฝ่ายในระบบการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่และต้องการการออกแบบการร่วมดูแล กระจายจุดบริการ รวมทั้งทำให้สามารถดูแลที่บ้านได้ด้วยความมั่นใจ
5.ผ่าตัดเล็กที่ไหนก็ได้
สิ่งนี้ไม่ใช่นโยบายใหม่ แต่เป็นตัวอย่างที่กำลังเกิดขึ้นในหลายพื้นที่ ไม่ใช่แค่เขต 11 เพราะคุณหมอวิริยะ กัลปพฤกษ์ ศัลย์แพทย์ จากโรงพยาบาลกำแพงเพชรได้มาแบ่งปันประสบการณฺ์ร่วมกับทีมงานหลายจังหวัดในเขต 11 และสิ่งที่น่าสนใจคือ นี่เป็นอีกระบบย่อยในการออกแบบระบบใหญ่ เพื่อนำไปสู่ 3 ผลลัพธ์หลัก คือสุขภาวะ ความเท่าเทียม และความยั่งยืนที่เป็นไปได้ หากต่อยอดและจัดการอย่างเหมาะสม
เรื่องผ่าตัดเล็กอาจดูเหมือนเป็นเรื่องไม่ใหญ่ เพราะโรคที่ผ่าตัดเล็กได้น่าจะมีไม่มาก และอาจฟังดูเหมือนเป็นการใช้เทคโนโลยีล้ำสมัย ราคาแพง ที่มีประโยชน์ต่อคนกลุ่มเล็กที่มีปัญญาจ่าย แต่พอได้ฟังทีมงาน โดยเฉพาะจากปากคุณหมอวิริยะ ผู้เป็นแกนหลักของการสร้างเครือข่ายการผ่าตัดทั้งจังหวัดกำแพงเพชร ยิ่งฝันเห็น อยากให้เป็นส่วนย่อยหนึ่งของระบบใหญ่ที่ชัดเจนว่า น่าจะเพิ่มความเป็นธรรมและสร้างความยั่งยืน แม้จะเป็นส่วนการซ่อมสุขภาพ ไม่ใช่สร้างสุขภาพ
ความฝันของคุณหมอวิริยะและศัลยแพทย์จำนวนหนึ่ง คือการทำระบบให้คนไข้สามารถเข้ารับการผ่าตัดเล็กที่ไหนก็ได้ ในโครงข่ายโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ไม่ใช่ด้วยการไปขอให้ สปสช. เปลี่ยนวิธีการเบิกจ่ายให้ การผ่าตัดเล็กเป็นไปได้มากขึ้น (เพราะที่ผ่านมาลองมาหลายรอบ แต่ดูเหมือนยังไม่สำเร็จ เพราะถูกมองว่าได้ประโยชน์ไม่มากเท่าที่ควร แม้จะยอมรับและมีระบบการเบิกจ่ายสำหรับการผ่าตัดประเภทไปเช้าเย็นกลับ ที่เรียกว่า ambulatory surgery แล้ว) แต่คุณหมอและเพื่อนร่วมอุดมการณ์เห็นความจำเป็นที่จะต้องทำ 3 เรื่องไปพร้อมกัน
หนึ่ง คือทำระบบให้มีการใช้ห้องผ่าตัดในโรงพยาบาลชุมชนเป็นส่วนหนึ่งของการวางแผนการผ่าตัดคนไข้ทั้งจังหวัด สอง การพัฒนาศักยภาพของหมอในโรงพยาบาลชุมชนให้สามารถผ่าตัดที่ไม่ยาก และมีแผลเล็ก (จะได้ไม่ต้องนอนนาน เพราะไม่ต้องไปรบกวนอวัยวะในท้องมาก) และสุดท้าย คือการจัดระบบให้มีแรงจูงใจในการมาร่วมกันผ่าตัดทั้งจังหวัด
ชัดเจนว่า แม้จะใช้ชื่อผ่าตัดขนาดเล็ก แต่เป้าหมายใหญ่ คือการทำให้บริการด้านศัลยกรรมเกิดขึ้นได้อย่างมีคุณภาพ ผ่านโครงข่ายโรงพยาบาลชุมชนทั้งจังหวัด ซึ่งรวมถึงการทำระบบคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งเต้านมที่โรงพยาบาลชุมชน และสามารถนำคนไข้ไปผ่าตัดที่โรงพยาบาลชุมชน (โดยอาจพึ่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลจังหวัด) เพื่อให้คนไข้เข้าถึงบริการได้ดีขึ้น ไม่ถูกจำกัดโดยจำนวนห้องผ่าตัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เท่านั้น
สิ่งที่น่าสนใจที่สุดคือ นี่เป็นการริเริ่มและลงมือโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (ศัลยแพทย์) ที่เชื่อว่าหากออกแบบการทำงานและการดูแลคนไข้ใหม่ ไม่ใช่แค่รอรับงานที่เดินเข้ามาหา จะทำให้ทำงานได้ดีขึ้น แม้ฟังดูก็เหมือนหาเรื่องใส่ตัว เพราะยังไงเสียก็ต้องทำงานมากขึ้น จะมาอ้างว่าคิวรอผ่าตัดยาว เพราะห้องผ่าตัดมีไม่พอ จำนวนหมอไม่พอ ก็อ้างได้ยากขึ้น แต่เครือข่ายศัลยแพทย์ นำโดยคุณหมอวิริยะก็ดูจะไม่กังวล และชัดเจนว่าเครือข่ายดังกล่าวไม่ได้อยู่แค่ระดับจังหวัด แต่ยังขยายไปถึงระดับเขตสาธารณสุข (อย่างเขต 11) หรือแม้กระทั่งข้ามหลายจังหวัด อย่างเครือข่ายศัลยแพทย์ภาคใต้ที่มีศัลยแพทย์ ทั้งจากกระทรวงสาธารณสุขและจากคณะแพทย์ในภาคใต้
6.ลดการรอคอยของคนไข้ที่มาโรงพยาบาล
ฟังดูเหมือนโจทย์เดิมๆ ที่น่าจะแก้ไปได้แล้ว ตั้งแต่มีการใช้แอปช่วยให้คนไข้สามารถจองคิว ส่วนหมอก็จัดการเวลาได้ดีขึ้นว่าจะให้เวลาคนละเท่าไร แต่ถ้าฟังเหตุผลของการทำเรื่องนี้จาก พญ.จิรวรรณ อารยะพงษ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์ในนครศรีธรรมราช ก็น่าฝันอยากให้มันเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพทั้งเขต
เพราะเหตุผลที่คุณหมอจิรวรรณ ในฐานะผู้บริหารระดับสูงของโรงพยาบาลขนาดใหญ่บอก คือไม่อยากให้คนไข้ต้องมาฝากผู้ใหญ่ หรือเจ้าหน้าที่พยาบาล เวลามาหาหมอที่โอพีดี ซึ่งถ้าไม่ฝาก ก็ต้องทำใจว่าต้องรอนานมาก ทั้งที่โรงพยาบาลสามารถจัดระบบให้ทุกคนไม่ต้องรอนาน และไม่ต้องมาคอยหาตัวช่วยให้ตัวเองสะดวกกว่าคนอื่น
คุณหมอสรุปด้วยคำที่แทงใจทุกคน คือทำระบบให้ทุกคนมีเส้นเหมือนกันหมด ผ่านระบบนัดที่สะดวกจริง สามารถนัดเป็นช่วงเวลา และมีการจัดการฝ่ายผู้ให้บริการไม่ให้คิวยาวไปพร้อมกัน เพราะถ้าคิวยาว เวลาที่นัดไว้ก็ ไม่อาจเป็นจริงได้ ที่น่าสนใจกว่านั้น คือเพื่อป้องกันไม่ให้คิวยาวเกิน โรงพยาบาลจึงมีกลไกนำข้อมูลการรอคิวในแผนกต่างๆ ออกมาดู เป็นข้อมูล real time ทุก 15 นาที แล้วให้หัวหน้าโอพีดีและหัวหน้าองค์กรแพทย์สามารถระดมคนมาช่วยงานในแผนกที่คิวยาวได้ (เท่าที่เห็นข้อมูล มี แผนกที่คิวรอไม่นาน กับรอนานชัดเจน) ซึ่งเมื่อทำไปแล้ว หมอและพยาบาลก็ไม่ได้ปฎิเสธ เพราะมีข้อมูลจากระบบข้อมูลบันทึกเวลามารับบริการและเวลารอที่ผ่านไปเป็นรายคน
นอกจากโรงพยาบาลศูนย์ในนครศรีธรรมราช ยังมีโรงพยาบาลทุ่งสง ที่ผู้อำนวยการทำระบบเดียวกันและเอาจริงเอาจัง สิ่งที่น่าสนใจ คือทั้งสองท่านเป็น ผอ.หญิงทั้งคู่ ซึ่งน่าจะเป็นความบังเอิญ ที่แน่ๆ คือ ผอ.ต้องทำหน้าที่ดูแลและบังคับบัญชาทีมงานที่จะต้องทำงาน และปรับตัวทุกวัน โดยไม่ต้องให้ ผอ.ลงมาบัญชาการหน้างานเองทุกวัน นับเป็นตัวอย่างของภาวะผู้นำหญิงที่น่าสนใจยิ่ง
7.ตายดี โดยมีชุมชนเป็นฐานร่วมกับครอบครัว และมีโรงพยาบาลเป็นคนคอยหนุนหลัง
เรื่องตายดี แปลว่าอะไร คงไม่อาจจำกัดความได้ แต่มีภาพหนึ่งที่ดูเหมือนจะเห็นตรงกันเป็นส่วนใหญ่ คือสามารถจากไปอย่างสงบ (ไม่ทุกข์ทรมาน) ที่บ้าน เพราะโดยทั่วไป ภาพที่มักเชื่อกันคือ ถ้าอยากตายที่บ้าน ก็ต้องเตรียมทำใจว่าอาจจะลำบากมากก่อนเสียชีวิต เนื่องจากไม่มีตัวช่วยให้ได้ตายอย่างสงบ (นอกจากความสงบทางใจจากบุคลากรทางศาสนาที่มาช่วยที่บ้านในช่วงสุดท้าย) หรือถ้าอยากตายอย่างสงบ คงต้องทำให้โรงพยาบาลมีหน่วยและทีมดูแลประคับประคองรับดูแลในระยะท้าย
ความจริงแล้ว บุคลากรสาธารณสุขที่อยากเห็นคนไข้ได้ตายดี ต่างอยากเห็นการตายดีเป็นไปได้ที่บ้าน แต่ในพื้นที่ส่วนใหญ่ ยังมีกรณีที่ไม่เป็นไปตามที่ทุกฝ่ายอยากได้ด้วยสารพัดปัจจัย ซึ่งจะไม่ขอขยายความในที่นี้ เพราะเคยเขียนไว้ก่อนหน้านี้หลายบทความ
8.การส่งต่อฉุกเฉินที่มีคุณภาพและทั่วถึงสำหรับพื้นที่ยากลำบาก
กรณีของเขต 11 คือการส่งต่อทางทะเลที่เข้าถึงได้ทันเวลาและมีคุณภาพ (โอกาสรอดสูง โอกาสโรคลุกลาม หรือเกิดความพิการต่ำ) แน่นอนว่าสำหรับเขต 11 เป้าหมายสำคัญคือนักท่องเที่ยว ซึ่งน่าจะเป็นโครงสร้างพื้นฐานที่ให้ประโยชน์กับคนพื้นที่ในเกาะไปพร้อมกัน
9.นำข้อมูลสถานการณ์การเงินจากระบบบัญชีที่มีอยู่ ไปสู่การวิเคราะห์สถานการณ์ที่สะท้อนความเป็นจริงด้านสุขภาวะทางการเงินของหน่วยบริการ และสามารถนำไปสู่การจัดการ ทั้งส่วนรายได้และการจัดการรายจ่าย
รูปธรรมที่เกิดขึ้นคือ การรวมตัวกันจนเกิดระบบข้อมูลการเงินของโรงพยาบาลแต่ละแห่งในเขต 11 ที่นำไปสู่การช่วยกันพัฒนา ตั้งแต่คุณภาพระบบบัญชี ความสามารถของทีมงานการเงินการบัญชี แล้วยังสามารถนำข้อมูลมาตีความ ใช้ประโยชน์ดูว่าปัญหาการเงินมีมากน้อยเพียงไรในแต่ละขณะ และจะมีโอกาสหรือแนวทางการแก้ปัญหาอย่างไรบ้าง ทั้งมาตรการเฉพาะหน้าและมาตรการระยะยาว โดยอาจเป็นมาตรการการหาเงินเพิ่มจากแหล่งบางแหล่ง (นักท่องเที่ยวติดหนี้โรงพยาบาล เพราะระบบการเคลมตามสิทธิ์นักท่องเที่ยวไม่ดีพอ ผู้ป่วยจากอุบัติเหตุจราจรควรเบิกได้จากกองทุนกลาง แต่ขาดหลักฐานบางอย่างที่จัดการได้) และอาจรวมถึงส่วนของการใช้ทรัพยากร หรือการดูแลรักษาผู้ป่วยที่อาจลดความสูญเปล่าจากการใช้เทคโนโลยีไม่จำเป็น เป็นต้น
สิ่งที่น่าสนใจคือ กลไกดังกล่าวไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพียงการรวบรวมข้อมูลสถานะการเงินเพื่อดูสภาพขาดทุนหรือไม่ขาดทุน แต่มีการใช้ประโยชน์ถึงขั้นการแก้ปัญหา และกรอบความคิดในการแก้ปัญหาก็ไม่ได้มุ่งไปแค่ระบบใดระบบหนึ่งที่เป็นแหล่งรายได้ และยังมองหาโอกาสสร้างแหล่งรายได้ใหม่ นอกจากนี้ยังใช้ประโยชน์เพื่อลดความสูญเปล่า (waste) จากการดูแลผู้ป่วย ที่ไม่ใช่แค่การดูแลเรื่องพื้นฐานอย่างการใช้น้ำ ใช้ไฟ แบบที่มักทำกันอยู่
10.ชุมชนเป็นมิตรกับผู้สูงอายุ (Aged-Friendly Community)
หรือที่น่าจะแปลไทยใหม่ว่าชุมชนเป็นมิตรต่อสังคมสูงอายุ เป็นเรื่องหนึ่งที่ไม่ได้มีโอกาสฟังในที่ประชุม (คงเพราะจุดเน้นครั้งนี้อยู่ที่การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยตามกรอบปัญหาโรคที่สำคัญ เช่น โรคไม่ติดต่อ โรคมะเร็ง หรือบริการสำคัญอย่างส่งต่อฉุกเฉิน การลดคิวผ่าตัด) แต่เดาว่าน่าจะทำกันไม่น้อยในพื้นที่ หากดูจาก 9 เรื่องที่ยกมา ซึ่งเป็นเรื่องเชิงรุกอย่างเรื่องที่ 1 และ 2 และยังมีตัวอย่างระบบหลังบ้านอย่างเรื่องที่ 9
ในอีกด้านหนึ่ง AFC เป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข โดยมีแนวคิดและคำแนะนำจากองค์การอนามัยโลก แต่ขอนำมาใส่ไว้เป็น 1 ใน 10 เรื่องของระบบสุขภาพที่น่าจะสอดคล้องกับเป้าหมายสุขภาวะดี เป็นธรรม และยั่งยืน เพราะมีความสำคัญมากสำหรับทุกประเทศที่เผชิญกับสังคมสูงอายุ ซึ่งอย่างไรเสีย ก็หลีกเลี่ยงไม่ได้ และมักถูกมองว่าเป็นเรื่องน่ากลัว ขณะที่ความเป็นชุมชนก็ถูกทำให้อ่อนแอ จนแทบไม่อาจเป็นความหวังในฐานะกลไกสร้างจินตนาการใหม่
อย่างไรก็ดี ชุมชนมีความสำคัญยิ่ง เพราะสังคมสูงอายุต้องอาศัยฐานที่เข้มแข็งมาจากระดับชุมชน ทั้งชุมชนในชนบทและชุมชนเมือง และความสามารถในการเป็นฐานทางเศรษฐกิจที่ทำให้ผู้คนทุกวัยมาอยู่ร่วมกัน ไม่ใช่เพียงชุมชนที่รอคอยการดูแลหรือต้องส่งคนลงไปบริการ
พื้นที่ที่เป็นเมืองมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างเขต 11 แต่ชุมชนยังมีลักษณะเป็นชนบทน่าจะยังไม่ถือว่าอ่อนแอ (เพราะยังมีความอุดมสมบูรณ์ สร้างเศรษฐกิจได้ไม่น้อย) ต่างจากเขตเมืองอื่นๆ หรือแม้กระทั่งเขตที่ชุมชนชนบทอาจมีศักยภาพทางเศรษฐกิจลดลงอย่างภาคอีสาน หากมีการแปลงแนวคิดนโยบายสู่การปฏิบัติ คงได้เห็นบทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และการออกแบบสร้างสรรค์โดยภาคสาธารณสุขที่น่าสนใจ กว่าการทำจากฐานมุมมองของ อปท. เอง และยังอาจเห็นตัวอย่างการทำงานกับ รพ.สต. ภายใต้การดูแลของ อบจ. ที่เปิดโอกาสใหม่ๆ มากกว่าการไปตามหรือมองหาผลงานจาก รพ.สต. ในกรอบนโยบายแบบเดิมๆ
10 เรื่องที่ยกมา เป็นเพียงตัวอย่างบางเรื่อง (ยังมีอีกหลายเรื่องอย่างโรคตา โรคไต ที่ไม่ได้นำมาพูดถึง) จากการ ฟังสิ่งที่เกิดขึ้นในพื้นที่เขต 11 ซึ่งก็ไม่ได้ครอบคลุมพื้นที่ทั้งเขต และแต่ละเรื่องก็มีฐานะเหมือนโครงการที่มีขอบเขตจำกัด (เช่น การตายดี ที่ รพ.สต. นาขา อำเภอหลังสวน การดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อแบบเจาะกลุ่มและรุกถึงบ้านที่พะโต๊ะ จังหวัดชุมพร หรือ blue island เกาะลันตา จังหวัดกระบี่) บ้างก็มีลักษณะเหมือนสร้างระบบและมีขอบเขตการทำงานมากกว่าหนึ่งพื้นที่ อย่างกรณีการใช้ข้อมูล HALE, LE, YLL หรือระบบข้อมูลการเงินโรงพยาบาล แต่ทั้งหมดก็สร้างจินตนาการไปไกลถึงภาพว่า จะดีแค่ไหนหาก 10 เรื่องนี้สามารถเกิดขึ้นได้ครอบคลุมประชากรทุกกลุ่มในพื้นที่เขต 11 หรือเขตต่างๆ ในประเทศ ไม่ว่าจะแบ่งเขตแบบใดก็แล้วแต่
การต่อยอดจากตัวอย่างดีๆ ที่เริ่มจากความริเริ่มในพื้นที่ ภายใต้การกระตุ้นและท้าทายจากกลไกตรวจราชการ จะกลายเป็นภาพของทั้งเขตหรือไปถึงขั้นเป็นภาพของทั้งประเทศหรือไม่ คงยังมีเรื่องให้คิดและให้ทำต่ออีกหลายมิติ หลายเรื่อง
จาก 10 เรื่อง สู่ 4 บทเรียนการเป็นเขตที่เข้มแข็ง
10 เรื่องที่เล่ามา ประกอบส่วนเป็นความฝันว่าด้วยระบบสุขภาพที่น่าจะเป็นไปได้ในหน่วยที่เรียกว่า ‘เขต’ ซึ่งมีความหมายใหญ่ถึงหน่วยที่รวมหลายจังหวัดเข้าด้วยกัน เหมือนสิงคโปร์น้อยๆ หลายๆ แห่งที่มีระบบสุขภาพที่ดี และพอจะกล่าวได้ว่า หน่วยที่ประกอบด้วยหลายจังหวัด ซึ่งระบบ ระบบราชการปัจจุบันเรียกว่าเขต เป็นหน่วยที่น่าสนใจ น่าลองคิดต่อว่าจะทำให้เป็นเขตที่มีพลังสร้างสรรค์และจัดการ ได้เองอย่างไร
หากลองมองจากสิ่งที่ได้ฟังมา รวมกับประสบการณ์เดิมที่เคยพบและได้เขียนไว้ในหลายกรรม หลายวาระ อาจแยกแยะปัจจัยแห่งการเป็นเขตที่เข้มแข็งได้ ทำนองนี้
1.บุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่เอาจริงเอาจังกับการพัฒนาสุขภาพ โดยเอาผลประโยชน์ของประชาชนเป็นตัวตั้ง (ในกรณีนี้คือสร้างสุขภาพ ไม่ใช่แค่เข้าถึงการรักษาพยาบาลและต้องเป็นไปอย่างเท่าเทียม)
จากตัวอย่างที่ยกมา น่าจะพอมองเห็นได้ว่า นี่เป็นสิ่งที่มีอยู่จริง และหากจะต่อจุดจากประสบการณ์ส่วนตัว ก็ต้องบอกว่ามีในหลายเขต หลายพื้นที่ ไม่ใช่แค่เฉพาะในเขต 11
ว่าไปแล้ว กรณีระบบผ่าตัดที่ทำได้ทั้งจังหวัด ไม่ใช่เฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ ก็อาจจะยืนยันการมีอยู่จริงของพลังสร้างสรรค์โดยคนในพื้นที่ได้เป็นอย่างดี ไม่ต้องพูดถึงอีกหลายตัวอย่าง เช่น การผ่าตัดกระดูกสะโพกหักภายใน 24-72 ชั่วโมง ที่มีโรงพยาบาลทั้งในกระทรวงสาธารณสุขและในโรงเรียนแพทย์รวมตัวกันทำกว่า 20 จังหวัดทั่วประเทศ
2.ผู้นำในกลไกเขตส่งเสริม สนับสนุน กระตุ้น และชี้ให้เห็นโอกาสและตัวอย่างของการพัฒนา
แม้อาจยังไม่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงถึงระดับนโยบาย แต่คนทำงานในบริบทเขตที่มีผู้ตรวจราชการฯ เอาจริงเอาจัง ตั้งเป้าหมายทำให้คนทำงานมีพลังสร้างสรรค์ และพร้อมช่วยสนับสนุนเท่าที่จะเป็นไปได้ (เช่น การไปประสานคนทำงานระดับประเทศให้แอปดูแลผู้ป่วยมะเร็งมารวมกันเป็นแอปเดียวเพื่อใช้ประโยชน์ได้ง่ายขึ้น) หรือนำเครือข่ายการทำงานมาเรียนรู้ เชื่อมโยงกันข้ามเขตสุขภาพ หรือทำงานร่วมกับฝ่ายปกครองที่มีบทบาทในหลายเรื่องเกี่ยวกับสุขภาพ ก็จะทำให้คนทำงานมีกำลังใจและนำพลังสร้างสรรค์ออกมาใช้ได้มากขึ้น
ในส่วนนี้ หากมองย้อนกลับไปที่พัฒนาการกลไกตรวจราชการของกระทรวงสาธารณสุข จะพบว่ามีพัฒนาการมาตามลำดับ แต่ในระหว่างการประชุม ก็ยังมีเสียงสะท้อนทำนองว่าผู้ตรวจราชการฯ สามารถทำงานให้ดีกว่านี้ได้
3.ระบบข้อมูลที่เชื่อมโยง คือหัวใจสำคัญ
เป็นสิ่งที่ชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ ว่า หากต้องการให้ระบบสุขภาพมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง สามารถมองเห็นจุดอ่อน เพื่อพัฒนาการสร้างสุขภาพและการซ่อมสุขภาพให้ดีกว่าเดิม ทั้งในเชิงคุณภาพ ความเป็นธรรม และความยั่งยืน ควรมีระบบย่อยๆ อะไรบ้าง และควรนำมาใช้ประโยชน์แบบเชื่อมโยงกันอย่างไร
ทั้งนี้ ปัญหาท้าทายตั้งแต่ในอดีตและชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ เช่นกันคือ คนทำงานที่มี autonomy ทั้งในแง่ความสามารถด้านการคิด และความสามารถในการริเริ่มโครงการ ลงมือทำโดยไม่รอส่วนกลาง และเมื่อส่วนกลางเข้าใจ ก็จะเกิดภาระในแง่การหาทางเชื่อมโยงกับการพัฒนาเล็กๆ ที่มีอยู่แล้ว
ในทางกลับกัน หากพัฒนาระบบในขนาดเขต ก็อาจจะเป็นไปได้ ทั้งในด้านการเชื่อมโยงและใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลที่เกิดขึ้นมาแล้ว ตลอดจนสร้างนวัตกรรมที่ทำให้ข้อมูลมีประโยชน์มากขึ้น อย่างกรณีการนำข้อมูลการเข้ารับบริการของผู้ป่วย ที่บันทึกเวลาเข้ารับบริการตามจุดต่างๆ มาทำเป็นข้อมูล real time แสดงให้ผู้มีหน้าที่ดูแลบริการผู้ป่วยนอกได้เห็นทุก 15 นาที เพื่อระดมคนมาช่วยกันในจุดรอนาน หรือ การสร้างเครือข่ายห้องผ่าตัดทั้งจังหวัด หรือแม้กระทั่งการนำข้อมูลหลังบ้าน อย่างระบบการเงินการบัญชีมาดู เพื่อพัฒนาระบบให้โรงพยาบาลที่ยังทำบัญชีได้ไม่ดี หรือมีปัญหาสภาพคล่องได้มีโอกาสมองเห็นหรือเปรียบเทียบ หรือถึงขั้นมาเรียนรู้ร่วมกันว่าจะจัดการปัญหาได้อย่างไรบ้าง
ที่น่าดีใจ คือในพื้นที่แต่ละแห่งมีคนที่สนใจและลงมือทำระบบข้อมูล เพื่อให้เกิดการใช้ประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย วิเคราะห์หาจุดอ่อน เพื่อสร้างสุขภาวะประชาชนที่ดีกว่าเดิม (อย่างข้อมูล HALE และ YLL ที่ยกมาข้างต้น) จำนวนหนึ่งยังมีโอกาสทำงานกับส่วนกลาง ซึ่งอาจช่วยเชื่อมโยงให้การพัฒนาในเขตเกิดประโยชน์กับการวางนโยบายในส่วนกลางได้ด้วย
4.มีภาคีในพื้นที่ที่สนใจเรื่องพัฒนาสุขภาวะประชาชนและพร้อมเข้ามาร่วมสนับสนุน
สำหรับคนทำงานเรื่องสุขภาพที่มีเป้าหมายชัดเจนเรื่องการสร้างสุขภาพประชาชนให้ดี และสามารถดูแลความเจ็บป่วยได้ แทนการปล่อยให้คนไข้พึ่งพาโรงพยาบาลใหญ่อย่างเดียว รวมถึงอยากจัดระบบให้ดีขึ้นเพื่อประโยชน์ของทุกฝ่าย ต่างรู้ดีว่าภารกิจสร้างระบบสุขภาพที่ทำให้เกิดสุขภาพดี ไม่ใช่แค่ให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวก ซึ่งการสร้างระบบที่เป็นธรรมและยั่งยืน ในหลายพื้นที่มีภาคีพร้อมช่วย ทั้งในแง่การเงินและทรัพยากรอื่นๆ
ในอนาคต หากต้องการสร้างทีมที่ทำงานเป็น การสร้างภาคีเพื่อพัฒนาสุขภาวะในพื้นที่ก็จะเป็นเรื่องของทุกคน ไม่ใช่แค่เรื่องของหน่วยบริการสุขภาพ ขณะเดียวกัน ความช่วยเหลือที่เกิดจากความศรัทธาของคนทำงานจริง ก็จะกลับมาเป็นกลไกคอยดูแลในส่วนภาระการรักษาพยาบาลได้ด้วย
ไปต่อยังไง ฝากไว้ให้คนทำงานในระบบและภาคีในพื้นที่
ในการแลกเปลี่ยนวันสุดท้าย หลังจากได้เห็นเรื่องดีๆ ที่เกิดจากพลังหัวใจ (ความรักที่มีต่องานและต่อประชาชน) พลังสมอง (นวัตกรรมที่มองนอกกรอบการทำงานที่มีอยู่) และพลังปัญญา (ความเข้าใจถึงธรรมชาติความยากในการสร้างการเปลี่ยนแปลง แต่ก็ไม่หยุดหรือกลัวความล้มเหลว) คำถามสำคัญ ที่หลายคนมีอยู่ในใจ มี 2 คำถาม
คำถามแรกคือ ความยั่งยืนของการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจากตัวอย่างที่ได้เห็น (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ตรวจราชการฯ ที่ริเริ่มและสนับสนุนคนทำงานกำลังจะเกษียณ) ส่วนอีกคำถามคือ ถ้าเรื่องเหล่านี้ดีจริงและยังพัฒนาต่อ เราจะสามารถทำให้เกิดขึ้นมากกว่าเพียงในพื้นที่เล็กๆ อย่างที่ได้เห็นหรือได้ยินอย่างไรดี
ในฐานะคนที่ได้เห็นเรื่องดีๆ จากระดับพื้นที่มามาก และแต่ละเรื่องก็มีชะตากรรมแตกต่างกันเมื่อเวลาผ่านไปหรือบริบทเปลี่ยนไป ในทางกลับกัน ก็มีความหวัง และดีใจทุกครั้งที่ได้เห็นการไม่หยุดคิด ไม่หยุดพัฒนาของคนหน้างานในระบบสุขภาพภาครัฐ 2 คำถามนี้จึงน่าจะมีคำตอบ ที่ไม่ใช่ แค่ ‘ต่อเนื่องหรือขยาย ได้จริงหรือไม่’ แต่น่าจะเป็นว่า ‘ได้อย่างไร’
ข้อสรุปที่ได้และอยากถือโอกาสฝากให้คนทำงานและชาวบ้าน หรืออาจจะเรียกว่า active citizen (ภาคประชาสังคม) ในพื้นที่ (โดยเฉพาะในเขต 11) น่าจะมีอยู่อย่างน้อย 2 ข้อ
1.คนทำงานที่ได้คิดริเริ่มเรื่องดีๆ ทั้งที่ได้มาเสนอในที่ประชุมหรือทำอยู่อย่างเงียบๆ น่าจะทำงานต่อ ไม่ได้จบที่การนำเสนอ เพราะเรื่องที่ได้ยินไม่ได้มาจากความอยากตอบโจทย์ผู้ตรวจราชการฯ (ที่เอาเข้าจริงก็ไม่ได้มีอำนาจกำหนดเรื่องให้คนทำงานทำมากเหมือนจากส่วนกลาง) แต่มาจากการอยากมาบอกให้เห็นว่า พวกเขาได้ลงมือคิดและทำอะไรบ้างที่เป็นเรื่องดีๆ และเท่าที่ได้ฟัง ก็ดูเหมือนมีคนร่วมทำงานมากมายที่อยากทำและเห็นประโยชน์ ไม่ได้มาจากการสั่งการของผู้มีอำนาจในโรงพยาบาลแต่ละแห่ง หรือหากเริ่มจากวิสัยทัศน์ผู้บริหาร ก็มีการจัดการและจัดระบบ จนหลายฝ่ายเกิดความรู้สึกเห็นคุณค่าและประโยชน์ จนเข้ามาร่วมทำงานด้วย แม้จะยังมีปัญหาและอุปสรรคอีกมากมายตามมา หรือบางเรื่องก็มีภาคีภายนอกอยากเห็น เช่นเรื่อง blue zone ที่มีประโยชน์ต่อการส่งเสริมการท่องเที่ยวด้วย
มองจากมุมนี้ การเปลี่ยนผู้ตรวจราชการฯ น่าจะไม่มีผลต่อความต่อเนื่อง นอกจากผู้ตรวจจะเป็นโรค NIH (Not Invented Here) แล้วเกิดอยากมีเรื่องของตัวเองเอาไปเล่าต่อได้ ก็อาจจะสั่งการให้ทำบางเรื่อง จนอาจกระทบความต่อเนื่องของเรื่องดีๆ เหล่านี้ แต่หากผู้ตรวจราชการฯ ท่านใหม่เข้าใจถึงภาวะผู้นำแบบใหม่ ที่บางตำราก็ใช้คำว่า servant leadership หรือผู้นำที่ดี คือคนที่สร้างการมีส่วนร่วม กระตุ้นพลังสร้างสรรค์ และคอยช่วยอยู่ข้างหลัง ไม่ใช่ผู้นำที่มาพร้อมกับนโยบาย 1,2,3,4 โดยไม่สนใจสิ่งที่ควรเป็นหรือสิ่งที่มีอยู่
2.ภาคีในพื้นที่ ทั้งภาคีที่มีส่วนได้ส่วนเสียโดยตรง ไม่ว่าจะเป็นภาคธุรกิจ ฝ่ายปกครอง (ที่เริ่มเห็นความสำคัญ ของการรวมพลังเพื่อพัฒนา ไม่ใช่เพียงรอคำสั่งจากส่วนกลาง) หรือส่วนราชการอื่นๆ ที่ต่างอยากมีผลงาน ที่เกิดประโยชน์จริง มากกว่าแค่ทำตามโครงการและงบประมาณที่มีอยู่ (เพราะรู้วาน่าจะทำได้ไม่มาก แม้จะรายงานได้มาก) แต่ที่สำคัญคือภาคประชาสังคมที่อาจจะอยากเห็นบ้านตัวเอง เป็นส่วนหนึ่งของ ระบบสุขภาพที่ดีกว่าเดิม เห็นความพยายามและศักยภาพของคนทำงานหน้างานที่ไม่ได้แค่ทำตามหน้าที่ แต่อยากสร้างระบบที่ดีให้กับประชาชนในพื้นที่
ทั้งหมดนี้น่าจะมาร่วมกันรับรู้ และมาร่วมกันคิดว่าเรื่องดีๆ แบบนี้จะเกิดความต่อเนื่องและพัฒนา ขยายตัวต่อไปได้อย่างไร อย่างน้อยก็ในบริบทขอบเขตความรับผิดชอบ อยู่อาศัยของแต่ละภาคี
การมีกลไกที่ไม่เป็นทางการในแต่ละพื้นที่ย่อยๆ หรือการแสดงภาวะผู้นำขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทั้งในระดับจังหวัด (อบจ.) ระดับตำบล (อบต.) หรือในบริบทเทศบาล น่าจะเป็นโอกาสสานพลังภาคีต่อเนื่อง มากกว่าปล่อยให้คนทำงานในระบบสุขภาพทำไปตามลำพัง โดยอาศัยเพียงพลังสมอง พลังหัวใจ และพลังปัญญาอย่างโดดเดี่ยว จะหยุดหรือไปต่อก็ขึ้นกับกลไกอำนาจภายในระบบราชการ แน่นอนว่าคนทำงานในหลายพื้นที่เองก็มีความพยายามสร้างภาคีต่างๆ อยู่แล้ว ซึ่งนับเป็นเรื่องน่ายินดี
ยังมีอีกส่วนของสมการ ‘ได้อย่างไร’ คือกลไกอำนาจในระบบ โดยเฉพาะจากส่วนกลาง เพราะอย่างไรเสีย เรื่องทั้งหมดที่เล่ามาหรือจุดเริ่มต้นความพยายามที่นำไปสู่ความฝัน ก็อยู่ในกลไกราชการ ความเชื่อว่าความต่อเนื่องและการขยายตัวจะเกิดขึ้นจากพลังในพื้นที่ อาจเป็นความคาดหวังที่เข้าข่ายฝันหวานเกินความพอดี
ในส่วนนี้มี 2 มุมมองที่อยากแบ่งปันกับผู้ที่มีอำนาจในส่วนกลาง (ที่อาจไม่ได้หมายถึงข้าราชการประจำ การเมือง หรือผู้มีอำนาจตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง ในกระทรวงใดกระทรวงหนึ่งเท่านั้น)
1.ผู้มีอำนาจน่าจะได้มีโอกาสรับรู้ถึงความพยายาม หรือตัวอย่างรูปธรรมดีๆ ที่เกิดขึ้นในแต่ละพื้นที่ และสำหรับกระทรวงสาธารณสุข กลไกตรวจราชการมีศักยภาพที่ดีสำหรับการเล่นบทดังกล่าว แต่ที่อาจจะสำคัญกว่าคือ การนำข้อมูลและตัวอย่างเหล่านี้มาตีความ จนเกิดแนวทางหรือ ‘นโยบาย’ เกี่ยวกับ ‘สิ่งดีๆ’ ที่เกิดขึ้นในพื้นที่ โดยอย่างน้อยที่สุด น่าจะได้ข้อสรุปว่าจะสนับสนุนอย่างไร โดยเฉพาะกรณีที่เกิดผลลัพธ์ (ไม่ว่าระดับใด) และมีภาคีร่วมทำงานด้วย
หากมากกว่านั้น ก็อาจไปถึงขั้นสังเคราะห์ว่าสิ่งที่เห็นหรือเกิดขึ้น มีพลังทำให้เกิดการพัฒนาขยายตัวไปอย่างไร โดยมีข้อแม้สำคัญคือ ไม่ใช้วิธีการสั่งการให้ทำตาม ‘best practices’ อันเป็นคำที่มักใช้กัน ซึ่งในการประชุมครั้งนี้ก็ใช้เช่นกัน แต่คุณหมอโกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ เตือนไว้ว่าให้ระวังให้ดี เวลาเห็นของดีๆ ในพื้นที่หนึ่ง แล้วอยากเห็นในอีกพื้นที่หนึ่งหรืออยากให้ขยายตัวทั่วประเทศ ต้องตระหนักถึงความพร้อมและความสามารถในการทำ และต้องเปิดโอกาสให้เกิดการปรับให้เข้ากับบริบท มากกว่าการทำซ้ำเหมือนต้นฉบับ
2.หากเป็นไปได้ ส่วนกลางน่าจะมีนโยบายหรือคำท้าทายให้แต่ละเขตทดลองระดม (ไม่ใช่กระตุ้น เพราะที่เห็นจากเขต 11 หลายอย่างคงมีอยู่แล้ว มากกว่าต้องไปชี้ไปเชียร์) พลังสมอง พลังหัวใจ พลังปัญญาของคนทำงานในเขต โดยอาจไปถึงขั้นร่วมกันออกแบบและสร้างระบบสุขภาพทั่วทั้งเขตที่มาจากการรวมพลัง เริ่มจากแต่ละพื้นที่ย่อยๆ ไม่ว่าจะเป็น รพ.สต. รพช. รพศ. รพท. หรือแม้กระทั่งการทำงานสร้างระบบนิเวศ การจัดการกับปัจจัยทางสังคมที่ร่วมกับภาคีต่างๆ แทนการมาระดมสมองแบบนามธรรม
บางที เราอาจเห็นพลังคนทำงาน และคนทำงานก็อาจเห็นพลังตัวเอง หรือมีโอกาสปลดปล่อยพลังที่อัดแน่นอยู่ แทนการทำงานแบบเดิมๆ และเครียดกับสภาพการทำงานที่เหมือนไม่มีคำตอบ การเปิดพื้นที่สร้างสรรค์ที่มีเป้าหมายเดียวกัน แต่คิดหาวิธีทำงานที่ต่างออกไป อาจกลับมาช่วยลดปัญหา หรือกระทั่งสร้างความสุขในการทำงานที่ทุกคนอยากทำ เพราะรู้ว่ามีประโยชน์และคุณค่าต่อส่วนรวม และอยากมีโอกาสสร้างสรรค์เปลี่ยนแปลงมากกว่าทำแบบเดิมๆ
จินตนาการสำคัญกว่าความรู้
คนมักอ้างและตีความประโยคนี้ของไอน์สไตน์แตกต่างกันไป บางครั้งก็กลายเป็นวาทกรรมทางการเมืองที่ไม่เกิดประโยชน์อย่างจริงจัง แต่หากทำความเข้าใจสิ่งที่เรียกว่า ‘จินตนาการ’ ที่มีอยู่ในคนทุกคน และมีตัวอย่างของการเปลี่ยนแปลง หรือการก่อเกิดของความรู้ ความคิดใหม่ๆ ก็จะพบว่าจินตนาการไม่ได้มาจากในอากาศแบบไม่มีที่มาที่ไป
พูดอีกอยางคือ จินตนาการจำนวนไม่น้อยที่ทำให้เกิดเป็นทฤษฎี บทสรุป หรือความรู้ใหม่ๆ มาจากการสั่งสมของการทำงาน หรือการครุ่นคิดที่มีฐานมาจากการทำงานจริง แต่ไม่อาจถูกปลดปล่อยออกมาจากการคิดแบบเป็นขั้นเป็นตอนอย่างที่เราคุ้นเคย และอาจเป็นแหล่งปัญญาสำคัญของมนุษย์ก็เป็นได้ (ใครอยากรู้คงต้องไปศึกษาประวัติศาสตร์การค้นพบหรือทฤษฎีทางวิทยาศาสตร์)
เหตุที่เอามาประโยคนี้มาอ้างและขยายความ รวมทั้งเป็นบทสรุปจบของบทความนี้ เพราะตัวอย่าง 10 ตัวอย่างที่นำมาเล่าแบ่งปัน ล้วนเกิดจากการคิดนอกกรอบ แม้จะยังใช้การคิดอย่างเป็นขั้นเป็นตอน แต่บางส่วนก็อาจต้องใช้จินตนาการถึงสิ่งที่ยังไม่เคยเห็น ไม่เคยทำ หรืออาจถึงขั้นไม่น่าคิด เพราะน่าจะเป็นไปได้ยาก ซึ่งว่าไปแล้ว ก็เป็นตัวอย่างเล็กๆ ของการใช้จินตนาการ เพื่อสร้างของใหม่ๆ ในชีวิตแห่งความเป็นจริงของคนทำงานทุกคน แม้อาจไม่ใช่การใช้จินตนาการจนเกิดทฤษฎียิ่งใหญ่แบบทฤษฎีสัมพัทธภาพของไอน์สไตน์ หรือทฤษฎีภาวะเอกฐาน (Singularity) ที่พิสูจน์เรื่องบิ๊กแบงของสตีเฟน ฮอว์คิง แต่การมีโอกาสใช้จินตนาการบนฐานผสมผสานกับความจริง อาจเป็นสภาพการทำงานที่ส่งผลในทางบวก ทั้งกับคนทำงานและกับระบบใหญ่ หากกลไกในระบบใหญ่มีพลังแห่งการหลอมรวมและสังเคราะห์ ซึ่งก็อาจเป็นจินตนาการอีกลักษณะหนึ่ง
แม้บทความนี้จะเกิดจากการได้ไปฟังของจริงจากคนทำงานเฉพาะในเขตสุขภาพเดียว แต่เมื่อเชื่อมโยงกับประสบการณ์และบทสรุปเดิมที่เคยสรุปไว้ ก็ยิ่งตอกย้ำถึงโอกาสในการสร้างระบบสุขภาพใหม่ โดยมีจุดเริ่มต้นจากหน่วยเล็กๆ ในระบบ ที่แม้ทำงานภายใต้ข้อจำกัด ก็ยังสามารถปลดปล่อยพลังที่มีอยู่ ผสมผสานกับการใช้จินตนาการออกแบบสิ่งที่ดีกว่าที่เป็นอยู่ และอย่างน้อยๆ ก็เป็นประโยชน์ในพื้นที่เล็กๆ อย่างไม่ต้องสงสัย หากได้ไปรับรู้ในเขตอื่นๆ ก็อาจเห็นพลังเหล่านี้ในเนื้อหาสาระที่แตกต่างกันไปเหมือนกันบ้าง
บางที การก่อเกิดของนโยบายหรือการออกแบบระบบใหญ่ของประเทศ อาจไม่ต้องและไม่ควรเริ่มจากการคิดออกแบบโดยคนกลุ่มหนึ่งในส่วนกลางไปเสียทั้งหมด แต่มาจากการสังเคราะห์จากสิ่งที่เกิดขึ้นจริงในส่วนของคนทำงานตัวจริง ที่เป็นหน่วยของการหลอมรวมประสบการณ์และจินตนาการจากความตั้งใจสร้างสุขภาพประชาชน
10 เรื่องที่ยกตัวอย่างมาไม่ใช่คำตอบสุดท้ายของระบบสุขภาพแห่งอนาคต แต่น่าจะเป็นกรณีศึกษาว่า หากต้องการสร้างระบบสุขภาพแห่งอนาคต เราอาจจะมีทางเลือกอย่างไร โดยเฉพาะการทำให้เกิดพลังสร้างสรรค์ในพื้นที่ กระตุ้นจินตนาการของกลไกอำนาจในส่วนกลางอย่างพอเหมาะ
นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ นวัตกรรมสุขภาพ นโยบายสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์ ระบบสุขภาพ ออกแบบระบบสุขภาพ เขต 11
