'เราต้องการเอกชนที่รับผิดชอบและตรวจสอบได้' ออกแบบกติกาใหม่ เพื่อระบบสุขภาพไทยที่เป็นธรรม กับ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

ตลอดสี่ทศวรรษที่ผ่านมา ภาคเอกชนเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วจนกลายเป็นผู้ให้บริการในระบบสาธารณสุขไทย ในแง่หนึ่ง โรงพยาบาลเอกชนช่วยอุดช่องว่างและแบ่งเบาความแออัดของโรงพยาบาลรัฐได้ แต่ในอีกแง่หนึ่ง ความใหญ่โตนี้มาพร้อมกับความเหลื่อมล้ำที่ถ่างขยาย พร้อมๆ คำถามเรื่อง low-value care หรือการรักษาที่เน้นความหรูหราล้ำสมัยแต่ให้ผลลัพธ์ทางสุขภาพต่ำ ในขอบเขตที่ยากจะมองข้าม

นี่ไม่ใช่เพียงเรื่องค่ารักษาราคาแพง แต่คือปัญหาการบริหารและการจัดสรรทรัพยากรสาธารณะในระบบสาธารณสุขไทย

โจทย์ท้าทายที่สังคมไทยกำลังเผชิญคือ การค้นหา ‘ที่ทาง’ ที่เหมาะสมของภาคเอกชนภายใต้โครงสร้างยุทธศาสตร์สุขภาพของประเทศ เราจะยกระดับการกำกับดูแลสถานพยาบาลเหล่านี้อย่างไรให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด และบทบาทใหม่ที่ควรจะเป็นเพื่อตอบโจทย์สุขภาวะในอนาคตคืออะไร เหนือไปกว่านั้น หากมองในภาพใหญ่ ระบบสาธารณสุขไทยในปัจจุบันจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนในมิติใดบ้าง เพื่อก้าวข้ามความเหลื่อมล้ำที่ฝังรากลึก  

วันโอวัน ชวนสนทนากับ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล อดีตอาจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ว่าด้วยการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชนและการปฏิรูประบบสาธารณสุข ร่วมสำรวจฐานคิด กฎระเบียบ และกลไกใหม่ที่จะเข้ามาทลายข้อจำกัดเดิม เพื่อวางรากฐานความมั่นคงทางสุขภาพที่ยั่งยืนและเป็นธรรมสำหรับคนไทยทุกคน

ก่อนจะเข้าสู่ประเด็นการปฏิรูประบบสุขภาพและการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน อยากให้คุณหมอช่วยให้ภาพว่า ‘ระบบสุขภาพ’ มีนิยามอย่างไร และมีภาคส่วนใดบ้างที่เกี่ยวข้อง

ผมมองว่านิยามของ ‘ระบบสุขภาพ’ มีสองสำนักคิด 

สำนักคิดของประเทศที่พัฒนาแล้วหรือประเทศตะวันตกมองว่าคำนี้หมายถึงเฉพาะบริการรักษาพยาบาล กล่าวคือเป็นเรื่องของโรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ล้วนๆ ไม่เกี่ยวกับปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health: SDoH) อย่างตรงไปตรงมา 

แต่ในอีกด้านหนึ่ง ถนนจะปลอดภัย คนจะเสียชีวิตหรือบาดเจ็บทางถนนไม่ได้ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลเท่านั้น โรงพยาบาลมีส่วนแค่เพียงเยียวยาเมื่อบาดเจ็บ แต่หน่วยงานที่มีส่วนสำคัญ คือกระทรวงคมนาคม สำนักงานตำรวจแห่งชาติ กระทรวงการคลัง ฯลฯ 

ฉะนั้น ในอีกสำนักคิดหนึ่ง คำว่าระบบสุขภาพจึงรวมภาคส่วนเหล่านั้นเข้ามาด้วย รวมกระทั่งภาคเอกชนที่เป็นผู้นำเข้าหรือผลิตเทคโนโลยีทางการแพทย์หรือที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ จึงมีคำว่า ‘ทุกนโยบายเพื่อสุขภาพ’ (Health in All Policies: HiAP) ดังนั้น ฟังก์ชันหนึ่งของบุคลากรทางสาธารณสุข จึงคือทูตทางการสาธารณสุข (health diplomat) ซึ่งต้องทำงานร่วมกับภาคส่วนต่างๆ ด้วย

อีกตัวอย่างหนึ่งก็เช่น กาแฟที่ผมดื่มแก้วนี้จะทำให้ผมท้องร่วงหรือไม่ มันไม่ได้ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล แต่ขึ้นอยู่กับทีมงานด้านสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข เช่น กรมอนามัย กรมควบคุมโรค ที่ต้องวางกลไก กติกา มาตรการทางกฎหมาย รวมทั้งการสืบสวนสอบสวนเมื่อเกิดการระบาดของโรคติดต่อทางทางเดินอาหารและอื่นๆ 

เห็นได้ว่ามีหลายภาคส่วนที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพ แต่ที่กล่าวมามักจะเป็นหน่วยงานภาครัฐ อยากถามคุณหมอถึงบทบาทของ ‘โรงพยาบาลเอกชน’ ในระบบสุขภาพของไทยบ้าง 

ก่อนอื่น ปฏิเสธไม่ได้ว่ามีสามกองทุนสุขภาพซึ่งใช้เงินของรัฐ (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ) ยกเว้นประกันสังคมที่มีผู้ประกันตนร่วมลงขันกับรัฐด้วย อย่างไรก็ตาม ยังมีช่องว่างอย่างที่เราเห็นว่าโรงพยาบาลรัฐแน่นขนัด ผมไปโรงพยาบาลหาดใหญ่มา ประตูลิฟต์เปิดออกมาก็เจอเตียงคนไข้เลย โรงพยาบาลรัฐอื่นๆ จำนวนมากก็เป็นอย่างนี้ 

คำถามคือในสภาพเช่นนี้ คนที่พอมีเงินเขาจะเข้าโรงพยาบาลรัฐหรือไม่ และถ้าไม่มีโรงพยาบาลเอกชน เขาจะไปไหน… เขาก็ไปต่างประเทศ 

ดังนั้น ข้อดีอย่างแรกของโรงพยาบาลเอกชนคือการแบ่งเบาภาระของโรงพยาบาลรัฐ คนที่ใช้โรงพยาบาลเอกชน เขาก็จ่ายภาษีให้กับสามกองทุนที่ว่านั้น แต่เขาไม่ไปใช้บริการ แปลว่าเงินจะเหลือสำหรับการให้บริการคนที่เข้าโรงพยาบาลรัฐ

ข้อที่สองคือ โรงพยาบาลเอกชนเป็นแหล่งรายได้ของแพทย์ ทำให้แพทย์ยังอยากอยู่ในวิชาชีพ หรือแพทย์จำนวนไม่น้อยก็เหมาลำเครื่องบินไปทำงานต่างประเทศเหมือนที่เกิดขึ้นในศรีลังกา ปากีสถาน หรืออินเดียที่ไปอเมริกาเป็นจำนวนมาก 

ข้อที่สามคือ โรงพยาบาลเอกชนเป็นที่ที่ให้ความรู้ด้านการบริหารจัดการที่ภาครัฐอาจพร่องไป ผมกล้าพูดประโยคนี้เพราะผมเคยเข้าร่วมหลักสูตรผู้บริหารโรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี วิทยากรจำนวนหนึ่งมาจากโรงพยาบาลเอกชน เช่น ซีอีโอโรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ ผมยังจำตอนหนึ่งที่เขาสอนได้เลยว่า แผนยุทธศาสตร์แบบราชการหนาไป ที่บำรุงราษฎร์มีแค่สี่หน้ากระดาษ เพราะตรรกะคือแผนยุทธศาสตร์ที่ไม่มีใครจำได้ จะมีความหมายอะไร นี่คือข้อดีของการมีความรู้ว่าด้วยการจัดการของโรงพยาบาลเอกชน 

คุณหมอคิดว่ามีข้อจำกัดอะไรบ้างในโครงสร้างการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน

แพทย์จำนวนไม่น้อยเป็นผู้ร่วมก่อตั้งหรือถือหุ้นโรงพยาบาลเอกชน ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับโรงพยาบาลเอกชนจึงค่อนข้างใกล้ชิดกัน และมีนัยต่อ พ.ร.บ.สถานพยาบาล ที่กรมสนับสนุนบริการสุขภาพดูแล โครงสร้างของการกำกับดูแลก็มีบอร์ดซึ่งมี ส่วนที่เหลือมาจากโรงเรียนแพทย์ แพทยสภา และแพทย์เหล่านี้ก็ล้วนมีผลประโยชน์กับโรงพยาบาลเอกชน 

อดีตผู้บริหารระดับสูง กระทรวงสาธารณสุข ท่านหนึ่ง เคยพูดให้ผมฟังว่าเขานั่งเป็นประธานบอร์ดอยู่หนึ่งปี คดีต่างๆ ที่เข้ามาและชัดเจนว่าละเมิดกฎหมาย ไม่เคยถูกลงโทษสักครั้ง ก็เข้าใจได้ทันทีว่าโครงสร้างนี้มีผลประโยชน์ทับซ้อน นอกจากนั้น อีกท่านหนึ่งเปิดเผยว่าการที่ตัวแทนของรัฐที่นั่งในบอร์ดผลัดเปลี่ยนตัวบ่อย หรือส่งตัวแทนเข้าประชุมทำให้ขาดโอกาสสะสมองค์ความรู้ จึงไม่เท่าทันสถานการณ์ ตรงกันข้ามกับตัวแทนโรงพยาบาลเอกชนที่คนเดิมเข้าประชุมสม่ำเสมอ จึงอยู่ในฐานะเป็นต่อด้านองค์ความรู้

อีกประเด็นหนึ่ง ผมขอยกตัวอย่างเรื่องราคายาโรงพยาบาลเอกชน มีช่วงหนึ่งที่กระทรวงพาณิชย์ในยุคของพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา ประกาศควบคุมราคายาของโรงพยาบาลเอกชน คำประกาศนั้นมาจากงานวิจัยเมื่อห้าปีก่อนหน้า และนำไปสู่ข้อถกเถียงสาธารณะว่าด้วยประเด็นดังกล่าว จนหน้าต่างของโอกาสเปิดในสมัยรัฐบาลประยุทธ์ แต่เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง นั่นคือการลาออกของรองนายกรัฐมนตรี สมคิด จาตุศรีพิทักษ์ และสนธิรัตน์ สนธิจิรวงศ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงพาณิชย์ผู้ผลักดันนโยบายควบคุมราคายาโรงพยาบาลเอกชน หลังจากนั้น กระบวนการดังกล่าวก็เลิกไป นี่คือความไม่ต่อเนื่องทางการเมืองและอำนาจการล็อบบี้ของเอกชน ฉันใดก็ฉันนั้น ทุกกฎหมายถูกล็อบบี้ได้หมด เพราะฉะนั้น มันไม่ได้อยู่ที่เฉพาะสารบัญญัติของกฎหมาย แต่อยู่ที่กลไกของการบังคับใช้และบริบทของสังคมด้วย 

ถัดไปจากปัญหาดังกล่าว คุณหมอคิดว่ามีข้อจำกัดอะไรบ้าง โดยเฉพาะประเด็นการควบคุมราคายาของเอกชน

คำว่า ‘เอกชน’ ในที่นี้ แบ่งประเภทตามความพยายามหรือแรงจูงใจในการแสวงหาผลกำไรต่างกันสามกลุ่ม จากงานวิจัยที่ผมบอกว่าขับเคลื่อนอยู่ห้าปีก่อนที่จะมีประกาศควบคุมราคายาของเอกชน ส่วนหนึ่งของงานวิจัยเราพบว่าราคาขายของโรงพยาบาลเอกชนในตลาดหลักทรัพย์ โรงพยาบาลเอกชนทั่วไปนอกตลาดหลักทรัพย์ โรงพยาบาลสังกัดมูลนิธิ ราคาต่างกันมากสำหรับบริการประเภทเดียวกัน โดยที่ราคาขายเรียงลำดับจากมากไปน้อยตามลำดับที่กล่าวมา  บ่งชี้ถึงระบบแรงจูงใจต่างกันระหว่างโรงพยาบาลเอกชนแต่ละประเภท   

การทำธุรกิจจะย่อมต้องสะสมผลกำไร เป็นเรื่องปกติในระบบทุนนิยม แม้แต่ธุรกิจเพื่อสังคมก็ยังจำเป็นต้องมี กำไรส่วนเกิน เพียงแต่กำไรนั้นจะต้องถูกนำกลับไปลงทุน เพื่อขับเคลื่อนพันธกิจ ไม่ใช่เพื่อผลประโยชน์ของผู้ถือหุ้น ทุกวันนี้เราปล่อยให้กลไกตลาดควบคุมทิศทางบริการโรงพยาบาลเอกชนจนเกินพอดี (oversteer) ใช่หรือไม่

เรามักจะได้ยินว่าโรงพยาบาลเอกชนจะมีเรื่องของการรักษาที่ไม่ให้ประโยชน์ต่อผู้ป่วย (low-value care) คุณหมอมองปัญหานี้อย่างไร

เช่นเดียวกับโรงพยาบาลรัฐ แม้แต่โรงเรียนแพทย์ก็มี และไม่ต่างกันไม่ว่าจะเป็นรัฐหรือเอกชน เรื่องที่ไม่ควรทำก็ทำ

ในเอกชนมีโอกาสเกิด low-value care มากกว่าหรือไม่ ด้วยแรงจูงใจทางการเงินและความไม่รู้ของผู้คน

จะมองอย่างนั้นก็ได้ และมันก็ชัดเจนและเชื่อมโยงกับเรื่องข้อมูล 

พ.ร.บ.สถานพยาบาลมีประโยคที่กล่าวถึงอำนาจในการเรียกข้อมูล หรือร้องขอข้อมูล แต่ไม่เคยใช้อำนาจนั้น ถามว่าจะกำกับดูแลอย่างไรโดยที่ไม่มีข้อมูล 

low-value care เป็นการตัดสินใจของแพทย์เท่านั้นหรือไม่ แพทยสภาจะจัดการปัญหานี้อย่างไรในประเด็นจรรยาบรรณแพทย์

แพทยสภาควรดูเรื่องจรรยาบรรณแพทย์ มาตรฐานการปฏิบัติ รวมทั้งเท่าที่ผมทราบ แพทยสภากำหนดอัตราค่าธรรมเนียมแพทย์ แต่ว่าสภาพของแพทยสภาก็ไม่ได้ต่างอะไรจากกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เนื่องจากมีประเด็นเรื่องการถือหุ้นในโรงพยาบาลเอกชน แพทยสภายุคนี้เทียบกับสมัยพวกแพทย์ชนบทยังอยู่ในบอร์ด ประสิทธิภาพในการเอื้อประโยชน์ต่อสาธารณะต่างกันมาก ตอนนี้เราเห็นป้ายโฆษณาศัลยกรรมเสริมความงามไปหมด ทั้งที่ผมได้ยินมาตั้งแต่สมัยที่ผมเป็นนักเรียนแพทย์ว่าแพทย์ไม่ควรโฆษณาตนเอง 

ทั้งนี้ แพทยสภาจะทำงานได้ดีต้องทำงานเชิงรุก (proactive) ไม่ใช่เชิงรับ (reactive) ต้องไม่ใช่การรอคนมาร้องเรียน มันก็จะไม่ทันการณ์ ซึ่งการจะทำงานเชิงรุกได้ ก็ต้องมีข้อมูล

คุณหมอคิดว่ามีกฎหมายฉบับไหนที่เป็นคอขวดในระบบสาธารณสุข

ประเด็นนี้แยกเป็นสองส่วน คือภาครัฐและภาคเอกชน

สำหรับภาครัฐ ระเบียบการใช้เงินของราชการเป็นอุปสรรคใหญ่ ไม่ว่าจะเรื่องการบริหารโรงพยาบาล การสนับสนุนการวิจัย การลงทุนขององค์การปกครองส่วนท้องถิ่น สารพัดเรื่อง ตัวอย่างเฉพาะในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเคยพยายามจัดสรรเงินอุดหนุนบริการห้องฉุกเฉินเพื่อแก้ปัญหาความแออัดในห้องฉุกเฉิน แต่พอเงินจ่ายออกไปถึงโรงพยาบาลรัฐ เงินก็เข้าระเบียบเงินบำรุง ไปไม่ถึงห้องฉุกเฉิน ในภาพใหญ่ การจัดซื้อจัดจ้างในภาครัฐ มักเป็นไปอย่างล่าช้า และได้ของแพงกว่าราคาตลาด เพราะระเบียบพัสดุและระเบียบการเงินที่รุ่มร่าม แต่ป้องกันการทุจริตได้ยากเพราะเปิดช่องให้ใช้ดุลยพินิจส่วนตัว รูปธรรมที่สังคมวงกว้างรับรู้ ล้วนทำให้สังคมกังขาต่อความสุจริตโปร่งใสของการใช้เงินภาครัฐ ดังเช่นกรณี ตึก สตง.ถล่ม โครงสร้างถนนลอยฟ้า ย่านพระรามสองถล่มซ้ำๆ การก่อสร้างอาคารค้างคาจนต้องหาผู้ประมูลใหม่เพราะผู้รับเหมารายเดิมทิ้งงาน 

สำหรับภาคเอกชน ผู้แทนโรงพยาบาลเอกชนเผยถึงการกฎหมายที่สร้างต้นทุนเกินจำเป็นแก่โรงพยาบาลเอกชน ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลเอกชนที่ใช้ยาในกลุ่ม controlled substances ต้องดำเนินการตามระบบใบอนุญาต เช่น ยาเสพติดประเภท 2 และวัตถุออกฤทธิ์ประเภท 2–4 โดย อย. มีแบบคำขอ checklist การแก้ไขใบอนุญาต และระบบรายงานเฉพาะต่างหาก คำถามคือ เมื่อโรงพยาบาลมีใบอนุญาตเป็นสถานพยาบาลอยู่แล้ว มีเภสัชกร มีระบบคลังยา electronic และมีการตรวจสอบอยู่แล้ว ยังจำเป็นต้องใช้ขออนุมัติแยกหลายชุดสำหรับยาแต่ละประเภทหรือไม่ การตรวจสุขภาพแรงงานต่างด้าว แม้โรงพยาบาลเอกชนจะมีใบอนุญาตสถานพยาบาลอยู่แล้ว ยังต้องผ่านการพิจารณาจากกรมการจัดหางานเพิ่มเติม และต้องพิสูจน์อีกว่ามีห้อง Lab, X-ray ที่ได้มาตรฐาน, ระบบสารสนเทศ และเชื่อมข้อมูลได้ เป็นต้น

ทางออกคือต้องกิโยตีนกฎหมาย ดังตัวอย่างในเกาหลีใต้และเวียดนาม สามารถลดต้นทุนธุรกรรมและต้นทุนการปฏิบัติตามกฎได้ในระดับมหภาค และเปิดพื้นที่ให้การลงทุน การเข้าสู่ตลาด การแข่งขัน และผลิตภาพเพิ่มขึ้น ซึ่งจะส่งผลบวกต่อ GDP และการจ้างงาน 

ที่คุณหมอกล่าวว่าการกำกับดูแลไม่ได้อยู่ที่แค่กฎหมายเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่กลไกของการบังคับใช้และบริบทของสังคมด้วย คุณหมอมองว่าเราจะไปสู่การสร้างกลไกดังกล่าวได้อย่างไร

เราต้องสร้างการคัดง้างจุดสมดุลอำนาจระหว่างภาครัฐกับภาคเอกชน 

ผมคิดว่าอย่างหนึ่งที่คล้ายจะเกิดขึ้น แต่น่าเสียดายที่ยังไม่เกิด คือโรงพยาบาลเอกชนหรือภาคธุรกิจจะสร้างประโยชน์ให้กับสังคมได้ กติกาที่เลี่ยงไม่ได้ก็คือเรื่องการแข่งขัน และราคาคือสิ่งหนึ่งที่ควรจะแข่งขันได้ ดังนั้น คลินิกพรีเมียมในโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์ต่างๆ ทั่วประเทศก็ควรมีราคาที่ต่ำกว่าเอกชน แต่คุณภาพเท่ากันหรือดีกว่า เพราะได้รับการสนับสนุนจากรัฐ เครื่องมือ ไฟฟ้า รัฐจ่ายทั้งนั้น ถ้าสามารถสร้างบรรยากาศการแข่งขันด้วยกลไกราคา โรงพยาบาลเอกชนก็จะถูกถ่วงดุลด้วยกลไกราคาโดยที่ไม่ต้องมีใครไปบังคับ 

ดังนั้น จุดเริ่มต้นหนึ่งที่ยังไม่มีใครเอาจริงเอาจัง คือการสร้างบริการระดับพรีเมียม (premium service) ในราคาที่ผู้คนเข้าถึงได้ (affordable price) ภายใต้ต้นทุนที่บริหารจัดการได้ (affordable cost)

คุณหมอมองว่ากลไกตลาดทำงานกับโรงพยาบาลไม่ได้อย่างเต็มที่เหมือนกับสินค้าหรือบริการอื่นๆหรือเปล่า คิดว่ามีปัจจัยสำคัญนอกเหนือจากเรื่องแรงจูงใจหรือการปันผลให้ผู้ถือหุ้นหรือไม่

เป็นเรื่องผู้ถือกฎหมายที่จะต้องอยู่ภายใต้โครงสร้างที่เป็นอิสระจากอิทธิพลของเอกชน ซึ่งก็จะเกี่ยวโยงกับการเข้าสู่ตำแหน่งของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข และเกี่ยวโยงกับบทบาททับซ้อนของกระทรวงสาธารณสุขที่เป็นทั้งผู้กำหนดนโยบาย ผู้ออกกฎกติกา และเป็นเจ้าของสถานพยาบาล 

ถ้าเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน ก็มีจุดเชื่อมต่อที่หลากหลายที่ทำให้สิ่งนี้เกิดประโยชน์ ประเทศนี้ยังต้องการภาคเอกชนในเรื่องของการบริการสาธารณสุข แต่ว่าเราต้องการภาคเอกชนที่มองเรื่องความรับผิดชอบและตรวจสอบได้ (responsible and accountable) โรงเรียนแพทย์ในสหรัฐอเมริกา อย่างฮาร์วาร์ด หรือมินนิโซตาก็เป็นเอกชนทั้งนั้น แต่ถ้ามองภาพใหญ่ โรงพยาบาลเอกชนจำนวนมากในอเมริกาเองก็เป็นสถาบันแบบขูดรีด (extractive institutions) แต่ที่น่ากลัวกว่านั้นคือบริษัทยา บริษัทเครื่องมือแพทย์ และประกันสุขภาพเอกชน สามอย่างนี้มีอำนาจต่อรองทางการเมืองสูงมาก และเป็นตัวแปรต้นของราคาการให้บริการของโรงพยาบาลเอกชน มีกฎหมายในอเมริกาห้ามรัฐบาลต่อรองราคาอุตสาหกรรมยา ซึ่งไม่มีประเทศไหนในโลกทำแบบนี้ได้ หลายประเทศ เช่น ฝรั่งเศส ญี่ปุ่น มีการต่อรองกันทุกปี โดยเฉพาะในประเทศญี่ปุ่น โรงพยาบาลเป็นของเอกชนทั้งหมด แต่มีรัฐที่เข้มแข็ง 

ย้อนไปเรื่องที่คุณหมอบอกว่าบริบททางสังคมมีผลต่อการทำงาน ทำให้นึกถึงช่วงการแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่โรงพยาบาลเอกชนกระโดดเข้ามาทำงานมากขึ้น คุณหมอคิดว่าในตอนนี้เราจะทำให้เอกชนมีบทบาทแบบนั้นได้อย่างไรบ้าง 

ที่เขาเข้ามาในวันนั้นเพราะอะไร… เพราะด้วยแรงจูงใจทางการเงิน แต่ก็ยังดีกว่า ต่อให้มีเงินแต่ว่าไม่มีโครงสร้างพื้นฐานอย่างโรงพยาบาลเอกชน มันก็ไม่มีคนใช้เงิน โอกาสที่พลาดไปก็คือตอนนั้นเป็นจังหวะที่สามารถทำให้ระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลเชื่อมโยงกันอย่างไม่เคยมีมาก่อน รู้แม้กระทั่งว่ามีเตียงว่างที่โรงพยาบาลไหน และกี่เตียง แต่ว่าไม่สามารถสานต่อโอกาสนั้น 

เห็นได้ชัดว่าคำสำคัญที่คุณหมอย้ำคือ ‘ข้อมูล’ อยากถามว่าข้อมูลนั้นคือข้อมูลแบบไหน โดยเฉพาะข้อมูลที่จะเข้ามาแก้ไขปัญหา low-value care

ข้อมูลทั้งหมดเลยครับ คือข้อมูลการให้บริการรายต่อรายควรจะถูกแชร์เข้ามาโดยรักษาสิทธิส่วนบุคคล กรมบัญชีกลางสามารถวางระบบที่เห็นได้แม้กระทั่งว่าผมสั่งจ่ายยาอะไร เมื่อไร และมูลค่าเท่าไร ได้ขนาดนั้นเลย และระบบนี้ใช้กับทั้งรัฐและเอกชนถ้าเบิกเงินกับกรมบัญชีกลาง นี่ไม่ใช่ข้อมูลสารสนเทศขั้นสูงอะไรเลย ก่อนยุคเอไอด้วยซ้ำ แค่ทักไปว่าทำไมเดือนที่ผ่านมาเทียบกับค่าเฉลี่ยของประเทศ คุณใช้ยาขนานนี้มากเป็นพิเศษ ทั้งๆ ที่โปรไฟล์คนไข้ก็ไม่ได้ต่างจากคนอื่น นี่คือมาตรการเบาๆ เลยนะ

การเปิดเผยข้อมูล (information disclosure) เป็นอำนาจอย่างหนึ่ง เราต้องการสิ่งนี้ ซึ่งด้านหนึ่งเป็นประโยชน์ต่อการสร้างกฎระเบียบและการกำกับดูแล ส่วนอีกด้านหนึ่งเป็นประโยชน์ต่อการสร้างนวัตกรรม เพราะฉะนั้น สำหรับผมแล้วถ้าให้เลือกลำดับความสำคัญที่สุดเรื่องหนึ่งของระบบบริการสุขภาพ ผมจะเลือกข้อมูลที่เชื่อมต่อกันทั้งหมด และนี่ก็เป็นจริงกับการบริหารรัฐกิจทั้งหมด อำนาจของข้อมูลเปิดนั้นไม่ต่างอะไรจากวลีของอาจารย์ประเวศ วะสี ที่บอกว่า “ในที่สาธารณะ เป็นการยากมากที่คนคนหนึ่งจะเห็นแก่ตัว” 

หากกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) ใช้อำนาจเรื่องการเปิดเผยข้อมูล คุณหมอคิดว่าจะมีแรงต้านมากน้อยแค่ไหนอย่างไร

แน่นอนว่าโรงพยาบาลเอกชนต้าน เขาก็อาจจะอ้างเรื่องพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA)

ในทางเทคนิค น่าจะหมดยุคที่ควรกังวลเรื่องการทำข้อมูลให้เป็นนิรนาม (anonymize)  มีตัวอย่างเป็นรูปธรรมในอังกฤษ National Health Service (NHS) ซึ่งเปรียบเสมือน สปสช. เขาร่วมกับมหาวิทยาลัยในการสร้าง OpenSAFELY ซึ่งเป็นแพลตฟอร์มที่ใช้ในการดูดข้อมูลบางส่วนไม่รวมชื่อคนไข้เพื่อเป็นประโยชน์ในงานวิจัย ดังนั้น ในโลกความเป็นจริงสามารถทำได้ เช่นเดียวกับในไต้หวัน มีกรณีศึกษาเต็มไปหมดทั่วโลกที่สามารถทำได้ แล้วทำไมประเทศไทยทำไม่ได้

หากแพทยสภาได้ข้อมูลเหล่านี้และตั้งใจวิเคราะห์ข้อมูล คุณหมอคิดว่าปัญหา low-value care ทั้งรัฐและเอกชนจะหายไปมากน้อยขนาดไหน

คงลดลงอย่างเห็นได้ชัด ไม่ถึงกับสูญพันธุ์ไป เพราะมันมีพื้นที่สีเทาอยู่ เช่น วัคซีน ขณะนี้ผมถูกชี้ชวนให้ฉีดวัคซีนป้องกันงูสวัด คำถามคือโอกาสที่ผู้สูงอายุจะติดเชื้อชนิดนี้หรือว่ากำเริบขึ้นมาหากมีเชื้ออยู่ในตัว ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขอะไรบ้าง เงื่อนไขนี้มีอยู่ในผู้สูงอายุส่วนใหญ่หรือไม่ จนคุ้มค่าสำหรับนำวัคซีนนี้มาใช้ในวงกว้าง  อย่างไรก็ตาม ถ้าถามว่าการฉีดวัคซีนป้องกันงูสวัด เป็น Low-Value Care หรือไม่ ก็ไม่เชิง เพราะว่าป้องกันก็ดีกว่าการรักษา ถ้าเกิดงูสวัดขึ้นมาในผู้สูงอายุก็มีความเสี่ยงมาก นี่คือพื้นที่สีเทา มันก็เหมือนกับทุกเรื่องบนโลกใบนี้ที่ไม่มีอะไรขาวหรือดำไปทั้งหมด  

เราควรมองว่าพื้นที่สีเทาก็อาจเป็นโอกาสของการพัฒนานวัตกรรม 

ค่านิยมรวยเร็วเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นไม่เว้นแม้แต่ในสังคมแพทย์ คุณหมอมองประเด็นนี้อย่างไร

ตัวอย่างรูปธรรมเรื่องหนึ่ง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้วท่านหนึ่งพูดกับหมอที่จะมาทำงานที่โรงพยาบาลนี้ว่า “ถ้าคุณอยากได้รถเบนซ์ ที่นี่ไม่ใช่ที่สำหรับคุณ เราการันตีให้อย่างมากแค่คัมรี่ ถ้าคุณปรารถนาเบนซ์ คุณไปที่อื่น แต่ถ้าคัมรี่ ถือว่าโอเค มาทำงานที่นี่ได้ โรงพยาบาลนี้เขาจะไม่รับแพทย์ที่จบเฉพาะทางแล้ว เพราะว่าเขาไม่อยากรับความเสี่ยง จึงให้มาทำงานกับเขาก่อน ถ้าเห็นแววตรงกันค่อยส่งไปเรียนเฉพาะทาง

ถ้าหมอที่ไปทำงานชายแดนมีโอกาสเหมือนหมอที่ทำงานที่โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ไม่ใช่เพียงเรื่องรายได้ แต่โอกาสที่ลูกเขาจะได้เรียนโรงเรียนดีๆ ในกรุงเทพฯ ถามว่าทำไมเขาจะไม่ไป ทุกวันนี้ถ้าเขาไปทำงานชายแดน ลูกต้องเรียนในกรุงเทพฯ ครอบครัวก็ไม่อบอุ่น อย่างไรก็ตาม การจะสร้างโอกาสของหมอชายแดนให้เกิดขึ้นจริงนั้นยากมาก ในประเทศที่ร่ำรวยก็ยังทำไม่สำเร็จ เพราะบริบทของชนบท ในมุมเศรษฐศาสตร์ก็ชัดเจนว่าการลงทุนขาดหลักการประหยัดโดยขนาด (economies of scales) ไม่มีรัฐที่ไหนจะลงทุนได้ เพราะอย่างนั้น คนที่เลือกที่จะไปอยู่ตรงนั้นก็ต้องเข้าใจกฎเกณฑ์นี้ด้วย แต่สำหรับคนที่ไม่มีทางเลือก หลักความเป็นธรรมย่อมกดดันให้รัฐต้องแทรกแซงกลไกตลาดแรงงาน แม้จะได้ผลจำกัดก็ตาม

นอกจากนี้ ต้องบอกว่าระบบราชการมีส่วนไม่มากก็น้อยที่ทำให้เกิดคลินิกและโรงพยาบาลเอกชน เพราะแพทย์ไทยรับเงินเดือนแบบข้าราชการทั่วไป คุณมีเวลาว่างตอนเย็นแล้วไปหารายได้เพิ่มก็ไม่มีใครว่า  

ในบริบทของสังคมไทยที่กฎระเบียบมีความซับซ้อนและมีผู้มีส่วนได้เสียจำนวนมาก คุณหมอมีมุมมองอย่างไรต่อการกำกับดูแลแพทย์ให้ทำงานได้เต็มประสิทธิภาพ

ในแง่ของกฎระเบียบข้อบังคับ บริบทที่มีอยู่ก็เป็นใจในระดับหนึ่งกับระบบประกันคุณภาพ นอกจากกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ก็มีกลไกเช่น สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ทำหน้าที่ส่งเสริมมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ (Hospital Accreditation: HA) สรพ. นับแต่กำเนิดจนปัจจุบัน มีผู้แทนของโรงพยาบาลเอกชนเข้ามาร่วม โรงพยาบาลเอกชนจึงยอมรับ สรพ. 

สมัยหนึ่งที่คณบดีท่านแรกของคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ อารี วัลยะเสวี ท่านพยายามสร้าง ‘การจ้างงานสองสถานะ’ (dual track) อาจารย์โรงเรียนแพทย์ในมุมมองของท่านควรจะเป็นคนที่ทุ่มเทเวลาให้กับลูกศิษย์อย่างเต็มที่ ไม่ควรเอาเวลาไปทำงานโรงพยาบาลเอกชน และควรทำหน้าที่นักวิจัยด้วย แต่ระบบราชการไม่เอื้อ ท่านก็อยากจะสร้างการจ้างงานสองสถานะ โดยให้อาจารย์แพทย์เลือกเลยว่าจะเป็นแพทย์อย่างเดียวแล้วเอาเวลาไปทำงานในโรงพยาบาลเอกชน หรือจะทุ่มเทให้กับลูกศิษย์และงานวิจัย ประเด็นนี้เป็นที่ถกเถียงมาก

ดังนั้น จะบอกว่าการเปลี่ยนแปลงจากบนลงล่าง (top-down) ไม่ดี หรือจะบอกว่าการเปลี่ยนแปลงจากล่างขึ้นบน (bottom-up) ไม่ดี มันก็ไม่มีถูกหรือผิด แต่ต้องใช้มุมมองที่ละเอียดซับซ้อนมากในการสร้างการเปลี่ยนแปลง ต้องมองแบบเกมยาว ยากมากที่จะคิดแบบเส้นตรง ขาวกับดำ 

ถัดไปประเด็นเรื่องแพทย์และการให้บริการ อยากชวนคุณหมอมองในภาพใหญ่ว่าในปัจจุบันมีความเข้าใจว่าโรงพยาบาลรัฐมีไว้เพื่อรองรับผู้ที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการของเอกชนได้ ส่วนผู้ที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดีมักเลือกใช้บริการภาคเอกชน เราควรจัดวางตำแหน่งหน้าที่ของระบบสาธารณสุขทั้งสองภาคส่วนอย่างไรเพื่อไม่ให้ปัญหาความเหลื่อมล้ำรุนแรงไปกว่าที่เป็นอยู่

ประเด็นเรื่องความเหลื่อมล้ำอยู่ที่สิ่งที่เรียกว่า ‘บริการจำเป็น’ ผมไม่ใช้คำว่าบริการพื้นฐาน แต่เป็นบริการจำเป็นที่คนทุกคนบนแผ่นดินนี้ -ไม่เฉพาะผู้มีสัญชาติไทย- ควรได้รับ และกลไกการเงิน การกำกับดูแล กฎระเบียบต่างๆ ต้องเป็นไปในทิศทางไหน

ในสิงคโปร์มีเตียงในโรงพยาบาลสามระดับ เหมือนกับที่นั่งชั้นหนึ่ง ชั้นธุรกิจ และชั้นประหยัดบนเครื่องบิน สิ่งที่ทุกคนบนเครื่องบินได้เหมือนกันคือการออกจากและไปถึงที่หมายพร้อมกันอย่างปลอดภัย ที่เหลือเป็นเรื่องของความสะดวกสบาย ซึ่งเป็นสิ่งที่เกินจำเป็น ใครที่มีเงินก็ซื้อไป สิงคโปร์ทำแบบนั้น ชั้นหนึ่งจ่ายเองทั้งหมด ชั้นสองจ่ายครึ่งหนึ่ง ชั้นสามรัฐดูแลเกือบทั้งหมด ซึ่งดูแลในบริการที่จำเป็นและมีคุณภาพ  

ทั้งนี้ โรงพยาบาลรัฐเดี๋ยวนี้มีสิ่งที่เรียกว่าคลินิกพรีเมียม เช่น ถ้าคุณอยากผ่าเปลี่ยนข้อเข่าเร็ว ก็เข้าพรีเมียม ไม่อย่างนั้นคุณก็รอคิวเป็นปี ทั้งนี้ การพิจารณาว่าจะได้รับบริการช้าหรือเร็วนั้นไม่ควรเอาเงินเป็นตัวตั้ง แต่ว่าควรวัดจากความจำเป็นที่เขาควรได้รับ ซึ่งการสร้างความมั่นใจได้ว่ามันจะเป็นไปเช่นนั้น จะทำได้เมื่อทุกคนยืนอยู่ในที่สาธารณะ ไม่ว่าจะมีนโยบายสวยหรูอย่างไร หรือมีกฎหมายลงโทษรุนแรงแค่ไหน ถ้าไม่มีข้อมูล ทุกอย่างเป็นไปได้ยากมาก ผมไม่เชื่อเรื่องคุณธรรมจริยธรรมว่าเป็นปัจจัยที่เพียงพอในตัวมันเอง ไม่ว่าคุณจะมีครูแพทย์ที่เป็นแบบอย่างที่ดีแค่ไหนก็ตาม มีเจ้านายที่ดีแค่ไหนก็ตาม 

เรามักจะเห็นความแตกต่างเชิงเป้าหมาย ระหว่างภาครัฐที่มีอุดมคติว่าควรให้ความรู้และการคัดกรองโรคเบื้องต้นเพื่อลดจำนวนคนป่วย กับภาคเอกชนที่มีโมเดลธุรกิจรายได้หลักมาจากการรักษาพยาบาล เราควรมีการวางกติกาหรือสร้างแรงจูงใจอย่างไรเพื่อให้ภาคเอกชนหันมาให้ความสำคัญกับระบบป้องกันโรคมากขึ้น โดยที่ยังสามารถรักษาความคล่องตัวของระบบหมุนเวียนคนไข้ในธุรกิจสุขภาพได้

เรื่องนี้ต้องวางขอบเขตก่อน โรงพยาบาลเอกชนหรือคลินิกเอกชน เขาคงไม่อยู่ในฐานะที่จะไปยุ่งกับกระทรวงการคลังหรือกระทรวงคมนาคมเพื่อป้องกันไม่ให้คนบาดเจ็บ ความรับผิดชอบในขอบเขตของเขาคือการป้องกันระดับบุคคล เช่น การวินิจฉัยได้ตั้งแต่เนิ่นๆ เช่น การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหรือมะเร็งเต้านมเพื่อให้การรักษาก่อนโรคลุกลาม หรือการฉีดวัคซีน 

ถ้าเราสามารถสร้างแรงจูงใจทางการเงินที่สามารถสอดคล้องไปกับการป้องกันโรค ผมเชื่อว่าเอกชนเขาก็เอาด้วย แต่ทุกวันนี้มันไม่ใช่ เพราะมันไปสู่การรักษาแทน 

ผมคิดว่าขึ้นอยู่กับการออกแบบระบบ ตัวอย่างระบบในยุโรป เช่น เยอรมนี เบลเยียม ฯลฯ โรงพยาบาลและคลินิกก็เป็นเอกชนทั้งหมด แม้แต่ในสหราชอาณาจักร หมอทั่วไปก็เป็นเอกชน แต่ด้วยแรงจูงใจทางการเงินมันสอดคล้องกับการลด low-value care พร้อมกับสนับสนุนเรื่องการป้องกัน และการแพทย์ปฐมภูมิ ภายใต้ความโปร่งใสของระบบ

แต่มุมหนึ่งเราก็คาดหวังยากใช่หรือไม่ที่จะให้ทุกคนรู้ข้อมูลและวินิจฉัยตัวเองแต่แรกว่าควรไปพบแพทย์หรือไม่ หรือข้อมูลที่หมอแนะนำนั้นเหมาะสมกับตัวเองเปล่า

ยกตัวอย่างเรื่องหนึ่ง เมื่อร้อยปีที่แล้วผู้หญิงที่สงสัยว่าตัวเองตั้งครรภ์ต้องไปหาหมอ ไม่มีทางเลือกอื่น วันนี้ผู้หญิงที่สงสัยว่าตัวเองตั้งครรภ์สามารถซื้อชุดตรวจมาตรวจได้เอง หรืออย่างสมาร์ทวอทช์ที่ผมใส่ ทำให้ผมรู้ได้เลยว่าชีพจรของผมสม่ำเสมอหรือไม่ ถ้าไม่สม่ำเสมอก็อาจนัดพบหมอหัวใจ ดังนั้น เทคโนโลยีจึงเป็นกุญแจในการขับเคลื่อน ถ้าเราออกแบบระบบได้ดี 

ถ้าเราชวนประชาชนหรือผู้ใช้บริการมาทำระบบประเมินความพึงพอใจในการรักษาจะดีหรือไม่

ดี เหมือนกับระบบแอปพลิเคชันเรียกแท็กซี่ทุกวันนี้ที่คนนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ รถวิ่งสะวี้ดสะว้าด ผมก็สามารถร้องเรียนได้ทันที นี่คือเทคโนโลยีและการจัดการ ไม่ต้องใช้กฎหมายเลย 

แต่สำหรับบริการทางการแพทย์ แน่นอนว่าประเมินยากกว่าบริการทั่วไป ดังนั้น เราต้องการหน่วยงานภายนอกในฐานะบุคคลที่สาม (third party) ที่จะมาประเมินแทนผู้บริโภค เหมือนภาคอุตสาหกรรมที่มีกลไกออกแบบเครื่องบินและระบบควบคุมการบิน จนสามารถรับประกันได้มากพอ (แต่ไม่สมบูรณ์) ว่าเครื่องบินจะไม่ร่วง แต่ว่าคนส่วนใหญ่จะไม่รู้รายละเอียดทั้งหมด เราจึงต้องการบุคคลที่สามที่เป็นอิสระ เพื่อมาทำหน้าที่นี้ 

จากที่กล่าวมาทั้งหมดนี้คุณหมอมองว่าเราจะทำอย่างไรให้โรงพยาบาลเอกชนเป็นประโยชน์ต่อระบบสาธารณสุขมากกว่าที่เป็นอยู่

ทุกอย่างมีสองด้านในตัวมันเอง เช่นเดียวกับโรงพยาบาลรัฐที่ก็มีจุดอ่อน อยู่ที่ว่าเราจะวางเงื่อนไขเชิงบริบทแวดล้อมอย่างไรให้เอื้อต่อพฤติกรรมที่พึงประสงค์เพื่อคนส่วนใหญ่ เหมือนป่าที่ถูกออกแบบมาเพื่อระบบนิเวศ เพื่อสรรพสิ่งในป่า ขณะที่ทะเลทรายเอื้อกับชีวิตอีกแบบหนึ่ง มหาสมุทรก็อีกแบบหนึ่ง คำถามคือถ้าโรงพยาบาลเอกชนจะเป็นประโยชน์กับประเทศไทยมากกว่าที่เป็นอยู่ เราจะออกแบบระบบนิเวศนี้อย่างไร 

สำหรับผม เราต้องการกฎระเบียบและการกำกับดูแลที่เข้มแข็งขึ้น จากหน่วยงานกำกับดูแลที่มีความเป็นอิสระเพียงพอที่จะสร้างนวัตกรรม ทุกวันนี้เรามีเทคโนโลยีดิจิทัลแล้ว ถ้าเพียงแต่เราสามารถเชื่อมต่อทุกระบบสารสนเทศจากทุกโรงพยาบาล เราก็จะได้แหล่งข้อมูลขนาดใหญ่ (data lake) ซึ่งจะช่วยประเทศไทยให้ใช้ประโยชน์จากเอไอและเทคโนโลยีชีวภาพอื่นๆ เพื่อสร้างนวัตกรรมแก้ปัญหาของคนไทย ถ้าทำได้ดีพอเราจะสามารถสร้างสิ่งที่เรียกว่านวัตกรรมย้อนกลับ (reverse innovation) ได้

ยกตัวอย่างเช่น ประเทศจีนช่วงปี 1990 ยากจน แต่เมื่อเปิดประเทศแล้วก็มีบริษัท General Electric (GE) ที่พยายามขายอุปกรณ์ทางการแพทย์จากอเมริกาให้โรงพยาบาลในประเทศจีน หนึ่งในนั้นคือเครื่องอัลตราซาวด์ แต่เครื่องอัลตราซาวด์แบบอเมริกันนั้นราคาแพงเลยขายไม่ออก แต่ GE ไม่ยอมแพ้ จึงร่วมกับโรงพยาบาลและนักวิชาการของจีนค้นคว้าจนพัฒนาเครื่องอัลตราซาวด์แบบพกพาราคาถูกลง ดูแลรักษาง่ายขึ้น ใช้อย่างแพร่หลายสักพักในจีน ต่อมาก็ขายติดตลาดในอเมริกา และทุกวันนี้นักเรียนแพทย์ในประเทศไทยก็ใช้เครื่องอัลตราซาวด์ชนิดนี้ นี่คือนวัตกรรมย้อนกลับที่เกิดขึ้นในประเทศโลกที่สาม และขายได้ทุกประเทศทั่วโลก 

ถ้าประเทศไทยจะอยู่ในฐานะที่จะทำแบบนั้นได้ แต่เราต้องการระบบนิเวศ ทั้งในแง่การลงทุน การกำกับดูแล การค้นคว้าวิจัย ซึ่งทั้งหมดจะเป็นไปไม่ได้เลย ถ้าเรายังปล่อยให้  ก) นโยบายและโครงสร้างที่เป็นอยู่เป็นเบี้ยหัวแตกอย่างที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน กระทรวงสาธารณสุขมีระบบของการเฝ้าระวังโรค แต่เป็นระบบที่ใช้ได้เฉพาะในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ถ้าผมท้องเดินแล้วเข้าโรงพยาบาลเอกชน จะไม่รายงานไปที่กระทรวงสาธารณสุข เพราะว่าไม่มีกฎหมายที่ไปบีบบังคับเขา แค่เรื่องข้อมูลเรื่องเดียวก็มีอรรถประโยชน์มากมาย ข) ระบบกฎหมายและระบบราชการ ใหญ่เทอะทะจนเป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาประเทศแทบทุกด้านดังกล่าวข้างต้น ค) ระบบผูกขาดที่ฮั้วกันระหว่างธุรกิจรายใหญ่ รัฐวิสาหกิจ และระบบราชการ ทำให้การแข่งขันอย่างเป็นธรรมและการสร้างโอกาสใหม่ในวงกว้างเกิดขึ้นยาก

มีบทบาทใหม่ๆ อะไรบ้างที่คุณหมอคิดว่าโรงพยาบาลรัฐและโรงพยาบาลเอกชนควรเข้ามาส่งเสริมระบบสาธารณสุขมากกว่าที่เป็นอยู่ในตอนนี้

จะเรียกว่าใหม่ก็ไม่เชิง มันคือหลักการเดิมๆ ว่าตั้งรับให้ดี ลดปัญหาเรื่อง low-value care สร้างนวัตกรรม และทำงานเชิงรุก 

รูปธรรมอย่างหนึ่งคือโรงพยาบาลที่ดูแลผู้บาดเจ็บทางท้องถนนทำแผนที่เชื่อมโยงบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุและนำข้อมูลไปสู่กระบวนการตัดสินใจของผู้มีอำนาจหน้าที่ ผมเคยเห็นที่ขอนแก่นเมื่อนานมาแล้ว คือมีอุบัติเหตุบ่อยๆ ตรงทางแยก โรงพยาบาลจึงปักหมุดบนแผนที่แล้วไปแจ้งผู้ว่าฯ ต่อมาผู้ว่าฯ ก็ไปคุยกับเทศบาล และท้ายที่สุดก็เปลี่ยนจากแยกเป็นวงเวียน ปัญหาก็จบ นี่คือสิ่งที่โรงพยาบาลทำได้ เพราะโรงพยาบาลมีข้อมูลของการเจ็บป่วย เพียงแต่ว่าคุณใส่ตัวแปรที่เชื่อมโยงไปถึง ช่วงเวลา สถานที่ และบุคคล 

หรือเรื่องการควบคุมโรคระบาด สมมติว่าพวกเราเข้าโรงพยาบาลเพราะท้องร่วงรุนแรง และโรงพยาบาลแจ้งข้อมูล ก็จะทำให้เกิดการสืบสวน จนแทนที่จะเกิดโรคระบาดจนท้องร่วงห้าร้อยคน มันก็หยุดอยู่แค่ไม่กี่ราย

บทบาทหนึ่งที่ผมอาจจะพูดน้อยคือเรื่องนวัตกรรม เป็นคำที่ไม่ต่างมากจากคำว่าวิจัย สิ่งนี้จะทำให้ประเทศไทยสร้างผลิตภัณฑ์และบริการที่ขายโลกได้ เพื่อนำรายได้กลับเข้าประเทศ ลดการนำเข้า วันนี้ผลิตภัณฑ์จำนวนมากจากจีนราคาถูกมากเมื่อเทียบกับของฝรั่ง เป็นโอกาสที่เราจะประยุกต์ให้เข้ากับบริบทของเรา การประยุกต์นั้นดีพอที่จะขายต่อ ก็ต่อเมื่อเราสามารถพิสูจน์ได้ว่านั่นคือนวัตกรรมที่โลกกำลังรอคอย การส่งเสริมในทิศทางนี้ยังมีน้อยเกินไปในสายตาผม ทั้งในแง่ทุนวิจัยและวิธีบริหารจัดการทุนวิจัย รวมทั้งเรื่องของระบบภาษี การส่งเสริมการลงทุน รวมไปถึงระบบการศึกษา เราต้องการวิญญาณกบฏ แต่การศึกษาไทยไม่สร้างวิญญาณกบฏ แต่สร้างวิญญาณผู้ตาม

แล้วถ้าภาคเอกชนอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรงพยาบาล คุณหมอมองว่ามีบทบาทในระบบสาธารณสุขอย่างไร

ขอยกตัวอย่างในต่างประเทศ ด้วยระบบภาษีของสหรัฐฯ ใครก็ตามที่เอาผลกำไรไปลงทุนกับการมีส่วนร่วมทางสังคม ก็จะได้ลดหย่อนภาษี นั่นเป็นแรงจูงใจที่ทำให้เกิดมูลนิธิอย่างร็อคกี้เฟลเลอร์ (Rockefeller Foundation) ซึ่งเป็นมูลนิธิแรกที่ผมคุ้นเคยตั้งแต่สมัยเป็นนักเรียนแพทย์ โรงเรียนแพทย์ในไทยเกิดขึ้นเพราะมูลนิธินี้เข้ามาสนับสนุน ตั้งแต่การฝึกอบรมบุคลากร การร่วมกับรัฐไทยลงทุนโครงสร้าง เช่น โรงพยาบาลศิริราช 

ข้อจำกัดหนึ่งที่ไม่รู้ว่าเกิดขึ้นกับทุกกรณีหรือไม่ คือภาคเอกชนเวลาเข้ามายุ่งเกี่ยวกับสาธารณสุข จะเน้นบางประเด็น อย่างมูลนิธิเกตส์ (Gates Foundation) ถูกคนจำนวนไม่น้อยวิพากษ์วิจารณ์ว่าเลือกทำโครงการเฉพาะด้าน (vertical program) เช่น การควบคุมมาลาเรีย แทนที่จะเป็นทำโครงการที่เชื่อมโยงข้ามภาคส่วน (horizontal) แต่ก็เข้าใจได้ เพราะเขาต้องการสร้างความเปลี่ยนแปลงภายใต้ทรัพยากรที่มีจำกัด เพื่อให้เป็นเครดิตของเขา 

ความท้าทายไม่ใช่การเปลี่ยนชุดความคิดเขา แต่อยู่ที่ว่าผู้รับทุนหรือประเทศที่รับทุนจะทำอย่างไร ตัวอย่างคือมูลนิธิร็อกกีเฟลเลอร์ใช้ระบาดวิทยาเป็นเครื่องมือสำคัญที่มีอิทธิพลต่อนโยบาย ในเวลานั้นศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ ประเวศ วะสี, หมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์, หมอสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์, อาจารย์ประยูร กุนาศล และอาจารย์ไพโรจน์ นิงสานนท์ ใช้โอกาสนี้ทำงานเชิงรุก ได้ใช้โอกาสจากการสนับสนุนของร็อกกีเฟลเลอร์ในการก่อตั้ง ‘คณะกรรมการระบาดวิทยาแห่งชาติ’ โดยวางเงื่อนไขให้มีการทำงานที่เป็นอิสระ แม้จะอยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข เพื่อขับเคลื่อนงานด้วยข้อมูลหลักฐาน การวางรากฐานในครั้งนั้นกลายเป็นส่วนหนึ่งของจุดเริ่มต้นสำคัญที่นำไปสู่การก่อตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในเวลาต่อมา เรียกได้ว่าทั้งห้าท่านนี้มีวิสัยทัศน์ไกลมาก

แม้ต่อมาคณะกรรมการระบาดวิทยาแห่งชาติจะถูกยุบ แต่ก็ได้สะสมความรู้ ประสบการณ์ ความเชื่อมโยง และทักษะในการสื่อสารนำไปสู่การจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) ทำให้ประเทศไทยมีอิสระทางการเงินที่จะสร้างองค์ความรู้ของตัวเองโดยไม่ต้องรอเงินต่างชาติ ซึ่ง สวรส. ก็เป็นแม่ของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) รวมถึงสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) 

ท้ายที่สุดแล้ว ในระบบสาธารณสุขมักมีประเด็นเรื่องการรวมศูนย์อำนาจการตัดสินใจไว้ที่บุคลากรทางการแพทย์เป็นหลัก มีทัศนะอย่างไรต่อการสร้างกลไกการถ่วงดุลอำนาจและควรมีการส่งเสริมบทบาทหรือให้อำนาจการตัดสินใจแก่บุคลากรในสาขาวิชาชีพอื่นที่เกี่ยวข้องอย่างไร เพื่อให้เกิดการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ

บทเรียนหนึ่งซึ่งอาจจะต้องหยิบยกมาตัดสินใจใหม่คือบรรยากาศในสถาบันการศึกษา วันที่นักเรียนแพทย์เพิ่งเข้าปีหนึ่ง เราจะยังไม่มีจิตสำนึกหรือค่านิยมที่เข้มแข็งมากนักกับคำว่า ‘วิชาชีพ’

ในยุคของผมจนถึงตอนนี้ คนเป็นกำลังเข้าเรียนแพทย์อาจจะถูกครอบด้วยค่านิยมอย่างหนึ่งคือฉันเป็นฮีโร่ แต่บรรยากาศตอนที่ผมเข้ามาเรียนปีหนึ่ง (ยุค14 ตุลา) มีกระแสสังคมถ่วงดุลค่านิยมนั้น มันบอกว่าเราไม่ใช่ฮีโร่ เราไม่ใช่บอส เราคือผู้ร่วมงาน ทุกคนมีบทบาทหน้าที่ที่แตกต่างกันและเติมเต็มกัน 

เราต้องรื้อฟื้นบรรยากาศอย่างนั้นกลับมา ซึ่งไม่ใช่เฉพาะหลักสูตร แต่หมายรวมถึงกิจกรรมนอกเวลาเรียนและสภาพแวดล้อม ในวันนั้นพื้นที่ในมหาวิทยาลัยยกเว้นห้องพักอาจารย์เป็นพื้นที่ของนักเรียน ในยุคของผมมีสโมสรนักศึกษาที่มีกฎกติกาของตัวเอง มีรายได้เป็นของตัวเอง มีการช่วงชิงงบประมาณ เขียนโครงการหาทุนทำกิจกรรม และนักเรียนทุกวิชาชีพก็มาร่วมทำงานด้วยกัน สร้างผลงานด้วยกัน เปิดหูเปิดตา ไปชนบท ไปพบกับภาคส่วนต่างๆ ขยายขอบเขตความใส่ใจของตัวเองให้ใหญ่ แต่ทุกวันนี้กระแสสังคมอาจทำให้ขอบเขตนั้นเล็กลง

การจะรื้อฟื้นบรรยากาศเช่นนั้นกลับมา ส่วนหนึ่งเป็นโจทย์ของผู้บริหารสถาบันการศึกษา ทั้งในมหาวิทยาลัยและนอกมหาวิทยาลัย ตั้งแต่ชั้นประถม 

มีอะไรที่คุณหมออยากฝากทิ้งท้ายหรือไม่ สำหรับประเด็นการปฏิรูประบบสาธารณสุข

โลกที่มีพลวัตและซับซ้อนนั้นสร้างความไม่แน่นอนขึ้นมา แต่ถ้าโลกจะค่อยๆ พัฒนาไปในทิศทางที่เราเชื่อ มันต้องการปัญญาที่สืบเนื่อง (continuing wisdom) ซึ่งศาสนาพุทธก็เป็นตัวอย่างที่เชื่อว่ามนุษย์หลุดพ้นได้ มนุษย์เท่าเทียม และสร้างชุมชนสงฆ์ซึ่งเป็นกลุ่มพลังแห่งการเปลี่ยนแปลง และเป็นกลไกเชิงสถาบันที่ช่วยรักษาปัญญานี้ไว้ นี่คือเรื่องเดียวกับตัวอย่าง คณะกรรมการระบาดวิทยาแห่งชาติและกลุ่มสามพราน

แน่นอนว่ามีกลุ่มคนลักษณะนี้มีจุดแข็งและจุดอ่อน ที่ต้องพร้อมที่จะเรียนรู้ (learn) เรียนรู้ใหม่ (relearn) และละทิ้งความรู้เดิม (unlearn) ถ้ายึดมั่นถือมั่นว่าสิ่งที่ตัวเองเชื่ออยู่เป็นนิรันดร์เมื่อไหร่ นั่นคือความล้มเหลว คนกลุ่มนี้ต้องพร้อมรับคำวิพากษ์วิจารณ์และต้องวิพากษ์ตนเองด้วย

บทความชิ้นนี้เป็นส่วนหนึ่งของโครงการที่ 101 PUB ร่วมกับคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี และได้รับการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทั้งนี้ เนื้อหาของบทความไม่จำเป็นต้องเห็นตรงกับผู้ให้การสนับสนุน

ระบบบริการสุขภาพ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล สุขภาพ ระบบสาธารณสุขไทย โรงพยาบาล โรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลรัฐ ระบบสุขภาพไทย การกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน

เรื่อง: ณัชชา สินคีรี

จบการศึกษาจากภาควิชาความสัมพันธ์ระหว่างประเทศ คณะรัฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สนใจประเด็นด้านสังคมศาสตร์ ฝันอยากเปลี่ยนโลกด้วยการเล่าเรื่อง